Lo último sobre enfermedades de transmisión sexual

Si la epidemia del SIDA hubiera generado alarma y sentido común en proporciones iguales, otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) no serían tan prevalentes como son en la actualidad. La Organización Mundial de la Salud calcula una incidencia global de ETS de 250 millones de casos nuevos al año. 1 Las infecciones causadas por el VIH, que represen tan unos siete millones, son sobrepasadas con mucho por las infecciones causadas por clamidia, por el herpes genital, la gonorrea, la infección causada por el papilomavirus humano (PVH) y la tricomoniasis. Incluso la perspectiva de una enfermedad necesariamente fatal ha ejercido una influencia limitada sobre el comportamiento humano.

RELACIONES PELIGROSAS

En verdad, todas las ETS deberían ser considera das como un problema serio. La hepatitis B y la sífilis han tenido siempre la capacidad de matar a un gran porcentaje de las personas infectadas. La infección causada por Chlamydia trachomatis y la gonorrea han sido identificadas como las causas más frecuentes de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). A su vez la formación de cicatrices en las trompas de Falopio secundaria a la EPI es una causa importante de dolor pélvico crónico, embarazo ectópico potencialmente fatal e infertilidad. La infección causada por el PVH, algunas cepas del cual causan verrugas genitales, es el principal factor de riesgo para que ocurran lesiones escamosas intraepiteliales del cervix y cáncer de cervix invasor. 2

Cuando se contrae durante el embarazo, la sífilis puede transmitirse a través de la placenta hacia el feto que se encuentra en desarrollo, mientras que la gonorrea prenatal es capaz de inducir partos prematuros e infecciones oculares que ponen en peligro la visión. La clamidia puede también causar infecciones oculares en el recién nacido, así como neumonía neonatal y, quizá, prematurez. El herpes neonatal con lleva el riesgo de déficit permanentes en el sistema nervioso central (SNC).

¿Cree usted saber cuáles pacientes de quienes llevan una vida sexual activa podrían contraer una enfermedad de transmisión sexual? Usted estará en lo correcto si afirma que todos. A continuación, el reto es detectar la infección antes de que ocasione daños permanentes.

Se ha demostrado que la vaginosis bacteriana, que hace algún tiempo era considerada como una simple molestia, constituye un problema sustancial de salud pública. Aunque la vaginosis bacteriana no es clasificada específicamente como una ETS, ha sido relacionada con el hecho de tener múltiples compañeros sexuales. Esta infección ocurre cuando los componentes normales de la flora vaginal, incluyendo bacterias anaerobias y Gardnerella vaginalis, sobrepasan a las especies de Lactobacillus que ordinariamente predominan.

En un estudio realizado recientemente, el diagnóstico de vaginosis bacteriana durante el segundo trimestre del embarazo aumentó en 40% el riesgo de dar a luz un bebé prematuro de bajo peso al nacer.3 La información obtenida a partir de otro estudio indicó que el trata miento con eritromicina base y metronidazol por vía oral cerca de las 24 semanas de gestación disminuía la tasa de partos prematuros en las mujeres que padecían vaginosis bacteriana y en quienes ya existía además el riesgo de un parto prematuro.4 Otras consecuencias posibles de la vaginosis bacteriana son la infección intraamniótica y la EPI.

Al disminuir la prevalencia de las ETS es probable que se contenga la diseminación del SIDA, ya que las prácticas sexuales que aumentan el riesgo de contraer la infección causada por el VIH son las mismas que exponen a las personas a otras ETS. Además, se cree que las lesiones o la inflamación de los genitales permiten que el VIH se transmita mejor. Se calcula que el riesgo de que las personas con ETS que se exponen al VIH contraigan la infección causada por este virus es por lo menos dos veces (y tal vez hasta 50 veces) mayor que el de quienes no padecen ETS y que se exponen al VIH de manera similar.

Ese riesgo sería un motivo de preocupación para una gran parte de la población estadounidense, ya que se calcula que en ese país una de cada cuatro personas de 15-55 años de edad contrae por lo menos una ETS durante toda su vida. 5 El herpes genital, que afecta a unos 30 millones de estadounidenses, y la infección causada por el PVH, que es albergada por 24-40 millones de estadounidenses, son las ETS más prevalentes en ese país. Puesto que las infecciones virales son incurables hasta la fecha, las cifras sólo siguen ascendiendo. Aun que no es costumbre practicar pruebas para detectar tricomoniasis, se cree que esta parasitosis ocurre hasta en tres millones de estadounidenses cada año. 5

Los casos notificados de ETS bacterianas aumentan y disminuyen. De estas ETS, es sorprendente la prevalencia de la infección causada por clamidia, puesto que se calcula que en Estados Unidos ocurren más de cuatro millones de casos cada año.6 La clamidia, que es muy común en los adolescentes y adultos que llevan una vida sexual activa, ha infiltrado a todos los segmentos de esa población, independientemente de la localización o de la situación socioeconómica. Parece ser que la incidencia de la infección causada por clamidia está aumentando, pero ese fenómeno se atribuye en parte al incremento en el número de pruebas, a la detección de infecciones asintomáticas y a la notificación de casos.

La incidencia anual de gonorrea ha disminuido de manera constante en los últimos 20 años (149.5 casos por 100,000 habitantes en 1995). Sin embargo, sigue siendo alta cuando se le compara con la incidencia en Europa (5-40 casos por 100,000). 7 Además, a medida que la prevalencia global ha disminuido, el número de casos que ocurren en los adolescentes de bajos recursos y en los individuos de raza negra no ha disminuido en una proporción similar. La incidencia de gonorrea es muchas veces más alta en las personas de raza negra que en las de raza blanca, principalmente debido al contacto más limitado con el sistema de atención médica (Figura 1).

Del mismo modo, la sífilis y el chancroide tienden a ocurrir en segmentos específicos de ese país, principalmente en las poblaciones marginadas que viven en una situación de pobreza. Los factores que probablemente aumentan la diseminación de estas infecciones son el intercambio de sexo por drogas que se ha vuelto común entre los narcotraficantes y sus clientes. En 1990, la incidencia anual de sífilis primaria y secundaria era más alta en ese país que lo que había sido desde la década de 1940 (20 casos por 100,000 personas).7 La incidencia en individuos de raza negra era 62 veces más alta que la incidencia en individuos de raza blanca.. Los casos se agrupaban en las ciudades de gran tamaño y en el sur del país. Pese a que la incidencia ha descendido a 6.3 casos por 100,000 habitantes, persisten las diferencias raciales y étnicas de manera impresionante, y Estados Unidos sigue teniendo las tasas de sífilis más altas de todos los países industrializados.

El chancroide, infección relativamente poco frecuente, es endémico en algunas regiones, pero ocurren también algunos brotes. En 1990 fueron notificados menos de 4,300 casos a los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés); 88% de esos casos ocurrieron en cinco estados.8 Por otro lado, los CDC recibieron menos de 1,000 informes en 1981. También se cree que el chancroide es más frecuente de lo que indican las cifras, principalmente debido a que es difícil de distinguir de otras úlceras genitales. El linfogranuloma venéreo y el granuloma inguinal son otras ETS que ocurren más esporádicamente.

LA INFECCION INVISIBLE

El mensaje más urgente que hay que recordar es que una proporción considerable de personas que padecen ETS no experimentan síntomas ni muestran signos de ellas. Casi todas las nuevas infecciones son transmitidas por personas que no son conscientes de que padecen una enfermedad contagiosa. La clamidia es particularmente difícil de detectar sin emplear pruebas diagnósticas de laboratorio: cultivo, técnicas de amplificación del DNA o métodos de inmunodiagnóstico (Tabla 1). Los estudios indican que 50-80% de las mujeres afectadas son asintomáticas. Además, los signos urogenitales, como la friabilidad cervical o el aumento de la leucorrea, no son específicos de clamidia. Es más probable que los hombres noten signos de uretritis, pero las infecciones pueden ser también asintomáticas.

El número de casos de gonorrea en Estados Unidos es mayor en los individuos de raza negra. El principal responsable es el menos acceso al sistema de atención médica.

También es crucial que incluso las ETS que solían provocar síntomas obvios no muestran indicios de su presencia en la mayor parte de los casos. Por ejemplo, sólo una pequeña fracción de los participantes en los estudios serológicos en quienes se demostraron anticuerpos contra el virus del herpes simple tipo 2 ( hsv-2) experimentaron síntomas de la infección. Esta observación es adjudicada a la descamación asintomática del virus, que es un suceso bastante común. Además, recuerde que no es probable que la mayoría de quienes experimentan un cuadro presenten recurrencias sintomáticas frecuentes. Para complicar más las cosas, los llamados cuadros clínicos atípicos no son raros. No es posible descartar el diagnóstico de herpes genital en un paciente que no presenta las lesiones vesiculares dolorosas características. Está justificado sospechar de protuberancias, rasguños o úlceras.

No obstante, las personas que albergan al virus, pero que nunca han experimentado síntomas obvios de infección causada por el virus del herpes simple (VHS), son capaces de transmitir la infección a sus compañeros sexuales. De hecho, los expertos consideran que este grupo es el principal responsable de la diseminación del VHS. Las mujeres asintomáticas pueden infectar también a sus recién nacidos; esta observación resultó de la aparición de la infección causada por el VHS en bebés cuya madre no mostraba lesiones.

De la misma manera, la infección causada por el PVH suele ser imperceptible con base en los signos y síntomas. La mayoría de quienes han estado infectadas no muestran alteraciones en sus frotis de Papanicolaou, cáncer de cervix ni verrugas genitales. De los más de 70 tipos de PVH identificados, 23 infectan al cervix. 2 Pese a que la mitad de éstos causan lesiones intraepiteliales escamosas o cáncer de cervix invasor, sólo cuatro cepas representan a más de 80% de los casos de cáncer de cervix invasor. Por tanto, aunque la mayor parte de estos casos de cáncer de cervix se relacionan con el PVH, el cáncer de cervix no es una consecuencia absoluta de la infección causada por el PVH . Por consiguiente, es posible contraer infecciones causadas por múltiples cepas del PVH en el transcurso del tiempo.

Incluso las infecciones que suelen ser sintomáticas, como la gonorrea o la tricomoniasis, pueden presentarse durante periodos prolongados sin que se desarrollen signos ni síntomas. De esta manera, el aspecto crucial es que todas las ETS pueden ser asintomáticas. Es un error que los pacientes den por hecho que pueden identificar fácilmente a sus compañeros sexuales que están infectados, o que los médicos esperen que en todas las personas que padecen ETS existan signos visibles de infección.

EVALUACION DEL RIESGO

Las ETS no siempre se manifiestan por medio de signos clínicos bien definidos: la esterilidad puede ser el primer indicio de una infección previa causada por clamidia o por gonococo. Para determinar cuáles de sus pacientes corren el riesgo más alto de infección se requiere de un interrogatorio completo sobre los antecedentes sexuales, tarea difícil, pero necesaria.

Las preguntas acerca de las prácticas sexuales son tan importantes como las preguntas sobre alcohol, cigarrillos, drogas, dieta y ejercicio. Sin esta información, usted no puede estar seguro de estar atendiendo todos los problemas de salud posibles de los pacientes.

No haga suposiciones que le impidan hablar de asuntos delicados. Por ejemplo, los pacientes casados no siempre son monógamos. Recuerde que todas las personas que llevan una vida sexual activa son propensas a padecer ETS. Además, los pacientes que tienen múltiples compañeros sexuales al mismo tiempo no siempre corren un riesgo más alto que quienes tienen varias relaciones monógamas en serie. Cada vez que los pacientes cambian de compañeros sexuales se introduce cierto grado de riesgo, independientemente de la fidelidad o de la estabilidad de la relación previa. Los adolescentes están especialmente inclinados a establecer una cadena de relaciones serias, pero breves. Sin embargo, usted debe suponer que todos los adultos, casados o no, llevan una vida sexual activa a menos que tenga buenas razones para pensar lo contrario.

Pregunte a los pacientes si llevan una vida sexual activa, si han cambiado recientemente de compañero y cuántos compañeros han tenido en los últimos meses. Anote cualquier antecedente de ETS. Averigüe sobre sus inclinaciones sexuales. Un método directo consiste en preguntarles a los pacientes si han tenido relaciones sexuales con hombres, mujeres o con ambos, y si el contacto ha sido vaginal, anal u oral. Pregúnteles sobre el uso de condones y si emplean otros métodos anticonceptivos. A continuación se señalan otras preguntas de escrutinio básicas:

• ¿Siente dolor o molestias durante el coito?
• ¿Siente dolor o molestias al orinar?
• ¿Tiene usted algún exudado proveniente de su vagina o un exudado proveniente de su pene?
• ¿Sangra después de las relaciones sexuales?
• ¿Experimenta dolor en la parte baja de su abdomen?
• ¿Tiene usted protuberancias o úlceras genitales?
• ¿Su compañero sexual tiene otros compañeros sexuales además de usted?
• ¿Tiene su compañero sexual alguno de los síntomas mencionados?

Formule estas preguntas al examinar a un paciente por primera vez y a intervalos regula res a partir de entonces. No es mala idea evaluar el riesgo sexual de los adolescentes y de los adultos jóvenes en cada consulta. Brinde a los pacientes que han participado en relaciones monógamas mutuas la oportunidad de hablar; podría comenzar preguntando cómo es el compañero o compañera del paciente. Continúe con una pregunta como la siguiente: ¿Hay algo que deberíamos analizar con respecto a su vida sexual?

Las conversaciones deben efectuarse en privado, sin que esté presente el compañero (o los padres) del paciente. Asegúreles a los pacientes que la información que le proporcionan es confidencial. Plantee las preguntas de manera tal que los pacientes se sientan cómodos al contestarlas. Por ejemplo, aclare que éste es un asunto de salud importante, no un aspecto moral. Hágales saber que ellos pueden y deben conversar sobre estos temas con otro profesional del cuidado de la salud si no desean hacerlo con usted.

Con la práctica, usted preguntará sobre los antecedentes sexuales con la facilidad con la que habla acerca de otros aspectos de la vida del paciente. Además, sabrá cómo modificar las preguntas con base en lo aprendido en interrogatorios previos.

PRUEBAS DE DETECCION Y DIAGNOSTICO

Puesto que las consecuencias de no tratar una infección causada por clamidia pueden ser devastadoras, los expertos recomiendan practicar pruebas de detección por lo menos una vez al año a todas mujeres menores de 20 años de edad que llevan una vida sexual activa. Además, los CDC recomiendan practicarlas en mujeres de 20-24 años de edad que no utilizan métodos anticonceptivos de barrera de manera constante, en quienes han tenido un nuevo compañero sexual o más de un compañero sexual en los últimos tres meses, en mujeres mayores de 24 años que cumplan con estos dos criterios y en todas las mujeres que padezcan cervicitis mucopurulenta. En un estudio realizado recientemente se estableció que la incidencia de EPI disminuía más de la mitad cuan do se identificaba a las mujeres que corrían un alto riesgo de padecer esta infección, se les practicaban pruebas y, en caso necesario, se les trataba (véase "Ventajas de las pruebas de detección").9

Pese a que la infección causada por clamidia es extremadamente común en los adolescentes y adultos jóvenes, su incidencia disminuye a medida que aumenta la edad. A partir de los 30 años de edad, no es necesario practicar las pruebas a todas las pacientes. No obstante, practíquelas a todas las pacientes (sintomáticas o asintomáticas) que hayan iniciado una nueva relación, tengan múltiples compañeros sexuales o teman que su compañero pueda transmitirles alguna infección. Explíqueles que las pruebas para detectar clamidia son tan importantes en una buena práctica médica como los exámenes mamarios o los frotis de Papanicolaou.

No siempre está justificado practicar pruebas para detectar otras ETS, pero eso depende de la población a la que usted atiende. Por ejemplo, algunas excepciones son las pruebas de detección de gonorrea en regiones cuya incidencia de esta enfermedad sea alta y las pruebas de detección de vaginosis bacteriana en las mujeres embarazadas. En todas las pacientes sintomáticas deben practicarse pruebas de detección y, en caso necesario, prescribirles un tratamiento.

Ahora es más fácil hacer un diagnóstico preciso de las infecciones causadas por clamidia y gonococo que antes, gracias a la mayor disponibilidad de las pruebas de amplificación del dna. Hace algunos años, el método más confiable para diagnosticar infecciones causadas por clamidia era el cultivo de células, cuya sensibilidad es de 80-90% en las mejores condiciones. 10 De manera tradicional, la gonorrea ha sido detectada por medio de cultivos bacteria nos, los cuales son complicados desde el punto de vista técnico, además de que requieren de mucho tiempo. Para transportar las muestras de laboratorio se requiere de medios especiales de transporte y de temperaturas específicas de almacenamiento; los microorganismos que mueren durante el transporte no son detectados.

La reacción en cadena de la polimerasa (RCP ), utilizada para detectar la presencia de C. trachomatis , y la reacción en cadena de la ligasa (RCL), empleada para diagnosticar la infección causada por clamidia o la gonorrea, son más precisas, ya que su sensibilidad es de 90% o más. Estas tecnologías permiten identificar las secuencias de DNA que están presenten en los microorganismos. Estas pruebas son complicadas y más costosas que otros métodos que se utilizan actualmente, pero proporcionan resultados en horas, en vez de días. Son también bastante específicas, ya que producen pocos resultados positivos falsos.

Quizá lo más impresionante sea que las pruebas de la RCP y de la RCL permiten detectar rastros de estos microorganismos en las muestras de orina. Por primera vez, es posible obtener las muestras sin introducir un hisopo o un cepillo en el canal endocervical o en la uretra. Esto permite practicar pruebas de detección para ambas infecciones en sitios en donde no se cuenta con instalaciones para practicar exploraciones ginecológicas. Las infecciones pueden ser diagnosticadas durante un examen de salud periódico o es posible utilizar la RCP y la RCL como pruebas de detección en pacientes asintomáticas de alto riesgo, quienes no siempre acuden a exámenes de salud periódicos. Por ejemplo, las pruebas de detección podrían efectuarse en centros comunitarios, centros de readaptación juvenil o en clínicas escolares.

Se ha demostrado que los estudios de inmunodiagnóstico, como los inmunoanálisis enzimáticos o las pruebas de anticuerpos fluorescentes, son útiles también para detectar a C. trachomatis. Estos estudios son menos sensibles que los cultivos celulares, pero son más rápidos, menos costosos y menos exigentes desde el punto de vista técnico. También se emplean los métodos de detección de antígenos para diagnosticar otras ETS, así como la microscopia.

PREVENCION Y TRATAMIENTO

Las recomendaciones terapéuticas publicadas por los CDC en 1993 siguen siendo útiles como la guía más adecuada para el tratamiento de las ETS (Tabla 2).11 Se espera que la versión actualizada sea publicada a finales de 1997.

La adquisición terapéutica más valiosa de los últimos años es el tratamiento con una sola dosis de azitromicina para la infección causa da por clamidia. Su disponibilidad permite a los médicos evitar problemas de falta de cumplimiento del paciente al administrar el tratamiento completo en el consultorio. No siempre se puede confiar en que las pacientes que padecen infecciones causadas por C. trachomatis tomen el tratamiento completo de siete días de duración por medio de la doxiciclina, aunque éste sigue siendo un tratamiento ampliamente utilizado.

Los expertos predicen que se analizarán más a fondo otras aplicaciones de la azitromicina relacionadas con las ETS. Este fármaco se utiliza ya para tratar la uretritis no gonocócica en hombres, y se está estudiando su utilidad en la EPI y en la sífilis. Las preparaciones vaginales de clindamicina y de metronidazol para el tratamiento de la vaginosis bacteriana constituyen alternativas para las mujeres que no pueden o no desean tomar medicamentos por vía oral. Se están utilizando otros dos antivirales para el tratamiento del herpes genital recurrente: el famciclovir, a dosis de 125 mg dos veces al día durante cinco días, y el valaciclovir, a dosis de 500 mg dos veces al día durante cinco días, cuya dosificación es más cómoda que la del aciclovir por vía oral. No se sabe con certeza si la eficacia de estos tres antivirales es similar.* La dosis del valaciclovir para el cuadro inicial del herpes genital es de 1 g dos veces al día durante diez días. El tratamiento es más eficaz cuando se administra dentro de las primeras 48 horas que transcurren desde que aparecen los signos y los síntomas.

*Véase "¿Son mejores los nuevos antivirales?" Atención Médica, junio de 1996, página 55.

Al prescribir un tratamiento para alguna ETS, recuerde que los síntomas de diferentes infecciones pueden ser similares. En muchos casos, usted decidirá iniciar el tratamiento antes de que el laboratorio confirme sus sospechas. Fundamente su tratamiento en el micro organismo al que usted considere como el agente causal, y modifíquelo en caso necesario. Las pacientes que reciben un tratamiento para la gonorrea deben recibir siempre un tratamiento concomitante para la infección causada por clamidia. Es indispensable examinar y tratar también a los compañeros sexuales de las pacientes, a menos que la infección tratada sea vaginosis bacteriana o la causada por el PVH. En estos casos, existe poca evidencia de que el tratamiento de los compañeros sexuales proporcione algún beneficio.

En algunos pacientes infectados por el VIH es necesario modificar los regímenes farmacológicos debido a que son propensos a padecer cuadros infecciosos más serios. Por ejemplo, los pacientes infectados por el VIH que reciben un tratamiento para el chancroide requieren de una vigilancia estrecha y, algunas veces, de tratamientos más prolongados. Algunos médicos prefieren elegir la eritromicina base en vez de la azitromicina o de la ceftriaxona debido a que existe relativamente poca información acerca de la eficacia de estas dos últimas en pacientes infectados por el VIH.

Los pacientes inmunocomprometidos, incluyendo a quienes padecen la infección causada por el VIH, requieren a menudo de un tratamiento más riguroso para las lesiones del herpes genital (por ejemplo, 400 mg de aciclovir 3-5 veces al día hasta que las lesiones se resuelvan), y está indicado el tratamiento supresor. Además, quienes padecen la infección causada por el VIH y sífilis necesitan un tratamiento suplementario con antibióticos; muchos expertos consideran también que estos pacientes son más susceptibles a las complicaciones neurológicas. Tenga presente a la neurosífilis en el diagnóstico diferencial al evaluar los signos y síntomas neurológicos en este grupo.

A menudo es necesario efectuar ajustes terapéuticos en las pacientes embarazadas que padecen ETS. Algunos antibióticos, incluyendo las fluoroquinolonas y la tetraciclina, no deben ser utilizados durante el embarazo (véase "Tratamiento de las ETS en las pacientes embarazadas").

No pase por alto otras causas de leucorrea distintas del gonococo y de la clamidia, y aconseje a sus pacientes para que las tomen en serio también. El tratamiento tardío o inapropiado permite que la infección avance, lo que aumenta las probabilidades de que ocurran complicaciones y de diseminación. Además, el trata miento inadecuado implica una pérdida de dinero. Resulta fácil y rápido diferenciar la vaginosis bacteriana, la tricomoniasis y las infecciones causadas por levaduras vaginales.

Proporcione información a sus pacientes para que estén más dispuestas a evitar riesgos subsecuentes de ETS. Recuérdeles que usted no esperaba ni intentaba contraer una ETS, y que un cambio en sus prácticas podría evitar otra. Pregúnteles si han pensado en modificar sus prácticas sexuales riesgosas o si lo han intentado. Ayúdeles a encontrar alternativas útiles y evite los sermones acerca de lo malo de las ETS y de las prácticas sexuales inseguras, ya que podría perder a sus pacientes. Pregúnteles cuánto han avanzado en sus consultas ulteriores y si han tenido problemas, y ayúdeles a resolver esos problemas.

Los pacientes suelen tener preguntas similares cuando se enteran de que padecen una ETS. Una de ellas es si ésta es tratable y, en el caso de las infecciones bacterianas, la respuesta es afirmativa. Puede ser que le pregunten si es absolutamente necesario informar a los compañeros sexuales. Cuando los pacientes no deseen hacerlo, explíqueles que el hecho de no hacerlo los coloca en una situación de riesgo de reinfección en caso de que vuelvan a tener contacto sexual con estos compañeros, además de que coloca a otras personas en una situación de riesgo. En algunos casos, las leyes requerirán que usted notifique la infección. Otras dudas frecuentes son durante cuánto tiempo han padecido la infección y dónde la contraje ron. Aunque el interrogatorio le permitirá a usted en algunas ocasiones deducir cuándo ocurrió la infección, su paciente estará mejor capacitado para informarle a usted quién se la transmitió.

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Copyright (c) 1997 de la traducción al español ( Patient Care, 15 de diciembre de 1996) por Intersistemas, S.A. de C.V., México. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorización por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.