Uso apropiado de los antagonistas del calcio

Todos los antagonistas del calcio disminuyen la presión arterial, pero casi todas las similitudes terminan ahí. En este artículo, los expertos hacen recomendaciones sobre el uso apropiado de esta compleja ­y discutida­ clase de fármacos en el tratamiento de la hipertensión, la angina, las arritmias y otras afecciones.

REVISION DE LOS FARMACOS

· Difenilalquilaminas, o fármacos parecidos al verapamil.
· Benzotiacepinas, o fármacos parecidos al diltiacem.
· Dihidropiridinas, incluyendo a la nifedipina, la nisoldipina, la nicardipina, la nimodipina, la isradipina, la amlodipina y la felodipina.

No dihidropiridinas
El verapamil y el diltiacem disminuyen la frecuencia cardiaca y retardan la conducción en el nodo auriculoventricular (AV), aparentemente prolongando el periodo refractario efectivo en el nodo AV (Tabla 1). Esto los vuelve útiles en el tratamiento de las arritmias, principalmente las taquicardias supraventriculares de reentrada. Es menos probable que las preparaciones orales disminuyan la frecuencia cardiaca que las preparaciones intravenosas (I.V.) debido a la manera en que son metabolizadas. Los medicamentos que se administran por vía oral sufren un metabolismo hepático extenso de primer paso, lo que minimiza sus efectos sobre la conducción.

Ni el verapamil ni el diltiacem deben ser administrados a los pacientes que presentan bloqueos mayores que el de primer grado debido a que son capaces de precipitar un bloqueo completo. Además, ambos fármacos son inotrópicos negativos y disminuyen la contractilidad cardiaca. Por consiguiente, no se administran en casos de insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, sobre todo cuando la fracción de eyección es menor de 35-40%.

Todos los antagonistas del calcio son vasodilatadores coronarios relativamente potentes, y todos mejoran el aporte de oxígeno al miocardio. Sin embargo, parece ser que sólo el verapamil y el diltiacem disminuyen la demanda de oxígeno al reducir la frecuencia cardiaca. Como vasodilatadores periféricos, los agentes que no pertenecen al grupo de las dihidropiridinas son menos potentes que las dihidropiridinas, y el diltiacem es el menos potente.

Dihidropiridinas
Con base en sus efectos sobre la contractilidad cardiaca, las dihidropiridinas se dividen en tres subclases:

· Los inotrópicos negativos como la nifedipina y, en menor grado, la nisoldipina disminuyen la fuerza de la contracción y son vasodilatadores potentes.
· Es probable que la amlodipina y la felodipina no disminuyan la contractilidad.
· Los fármacos restantes suelen ser neutros en cuanto a la frecuencia cardiaca y a la contractilidad.

La nisoldipina, nuevo fármaco disponible sólo en una preparación de liberación prolongada, no produce un efecto inotrópico negativo importante desde el punto de vista clínico, pero aún no se ha establecido su seguridad en pacientes con insuficiencia cardiaca. Es el vasodilatador periférico más potente de las dihidropiridinas, pero no suele modificar la frecuencia cardiaca ni provocar taquicardia refleja.

La isradipina y la nicardipina no son inotrópicos importantes, y parece ser que sus efectos sobre la contractilidad son neutros. La amlodipina ha sido estudiada ­junto con la felodipina­ en pacientes con insuficiencia cardiaca clase II, III y IV, y no se han encontrado efectos inotrópicos negativos importantes.

Todas las dihidropiridinas son vasodilatadores periféricos importantes, pero la nisoldipina, la nifedipina y la felodipina son los más potentes. Puesto que parece ser que la amlodipina y la felodipina no producen un efecto cardiaco directo a las dosis que provocan dilatación arterial terapéutica, se considera que son vasodilatadores más puros con mayor selectividad vascular.

Fármacos mencionados en este artículo Acido acetilsalicílico Amlodipina Amlodipina/benazepril Bepridil Captopril Ciclosporina Clortalidona Digoxina Diltiacem Diltiacem, liberación prolongada Diltiacem, liberación sostenida Doxazosina Felodipina Hidroclorotiacida Isradipina Labetalol Lisinopril Mibefradil* Minoxidil Nicardipina Nicardipina, intravenosa Nicardipina, liberación sostenida Nifedipina Nifedipina, liberación prolongada Nimodipina Nisoldipina Nitroprusiato de sodio Triamtereno Verapamil Verapamil, liberación sostenida Verapamil, inicio de acción controlado, liberación prolongada *Agente en investigación

También parece ser que las dihidropiridinas ejercen algunos efectos antiplaquetarios, tal vez debido a la inhibición del transporte de calcio a través de la membrana plaquetaria. Se ha demostrado que los antagonistas del calcio, solos o combinados con el ácido acetilsalicílico, inhiben el funcionamiento de las plaquetas, pero no se sabe cuál es el significado de este efecto.

Unos cuantos estudios clínicos muestran una disminución moderada, pero significativa, en la agregación plaquetaria y un incremento en el tiempo de sangrado en algunos pacientes que toman antagonistas del calcio, mas no se considera que la actividad antiplaquetaria sea una característica prominente de las dihidropiridinas. Es poco probable que los riesgos ­o los beneficios­ sobrepasen a los del ácido acetilsalicílico, el cual sigue siendo el fármaco antiplaquetario de elección en los pacientes que padecen cardiopatía isquémica.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO

¿Tratamiento de primera línea apropiado?
Según el Fifth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-V) (Quinto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial), es preferible utilizar diuréticos y ß-bloqueadores como tratamiento de primera línea para la hipertensión debido a que existe información sobre resultados finales que apoya su uso.¹ Esta información es más convincente para los diuréticos, y menos para los ß-bloqueadores. Estos medicamentos suelen ser mucho menos costosos.

Gran parte de la información sobre los ß-bloqueadores proviene de estudios en los que éstos fueron añadidos a un régimen de diuréticos, lo cual constituye un obstáculo para distinguir los efectos de las dos clases de fármacos. Aun así, existen buenas razones por las que los ß-bloqueadores no siempre son la primera alternativa, incluyendo los efectos colaterales que limitan la terapéutica.

Al tomar decisiones terapéuticas es preciso tener en cuenta las enfermedades concomitantes del paciente, sus factores de riesgo y sus hábitos. Los factores demográficos desempeñan también una función en la selección del tratamiento. Un ejemplo de ello es la respuesta superior al diltiacem observada en los individuos de raza negra que participaron en el estudio llamado Veterans Affairs (VA) Cooperative Study (Estudio Cooperativo de Asuntos de Veteranos).² El diltiacem fue también el agente antihipertensivo más eficaz en este estudio.

A diferencia de los vasodilatadores tradicionales, los antagonistas del calcio favorecen la eliminación de sodio. Por tanto, no es necesario combinarlos con un diurético como tratamiento de primera o de segunda línea.

FIGURA 1: Las prescripciones de antagonistas del calcio aumentaron de manera considerable entre 1986 y 1995, y ahora constituyen la clase de fármacos que se prescribe más a menudo para el tratamiento de la hipertensión.

Perfil metabólico y efectos sobre otras enfermedades
Debido a que los antagonistas del calcio producen pocos efectos metabólicos, a menudo constituyen una buena alternativa para los pacientes que padecen otras enfermedades (Tabla 3). Ejercen efectos neutros sobre las concentraciones de lípidos. Por otro lado, los ß-bloqueadores incrementan substancialmente las concentraciones de triglicéridos, lo cual es un efecto indeseable en algunos tipos de hipercolesterolemia, y los diuréticos producen efectos deletéreos ­por lo menos durante poco tiempo­ a dosis más altas. En un estudio multicéntrico realizado recientemente, en el que se compararon los cambios en las concentraciones plasmáticas de lípidos a largo plazo producidos por seis regímenes terapéuticos antihipertensivos, incluyendo un ß-bloqueador, un diurético, un a₁-antagonista y un inhibidor de la ECA, se encontró que la amlodipina, antagonista del calcio, producía muy pocos o ningún efecto sobre el perfil de lípidos.³

En el llamado Multicentre Isradipine/Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS) (Estudio Multicéntrico de Aterosclerosis con Isradipina/Diurético) se comparó la capacidad de la isradipina de liberación inmediata y de la hidroclorotiacida para disminuir el avance de la aterosclerosis, lo cual fue determinado por los cambios en el espesor de la capa íntima -media.⁴ Contrariamente a las expectaciones generadas por los resultados en los modelos animales, las ventajas de la isradipina sobre la hidroclorotiacida no fueron obvias. En otro estudio realizado en pacientes con cardiopatía isquémica leve, la evolución de esta enfermedad disminuyó substancialmente en los pacientes que tomaron nifedipina de liberación inmediata en comparación con quienes tomaron un placebo, aunque la mortalidad global fue más elevada en aquellos que tomaron la nifedipina.⁵ No prescriba la nifedipina de liberación inmediata.

El fármaco de elección para el paciente que padece una enfermedad caracterizada por vasoconstricción, como la angina mixta, tipo menos común de angina, suele ser un antagonista del calcio. Para los pacientes con angina inducida por el ejercicio e hipertensión, entre las buenas alternativas están un ß-bloqueador sin actividad simpaticomimética intrínseca (ASI), un antagonista del calcio del grupo de las no dihidropiridinas o un antagonista del calcio que limita la frecuencia cardiaca, o un ß-bloqueador combinado con un antagonista del calcio.

El verapamil, el diltiacem o un ß-bloqueador sin ASI son buenas alternativas para el paciente con hipertensión e insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica. Sin embargo, tenga en mente que no se han realizado estudios de gran tamaño bien controlados utilizando éstas u otras terapéuticas para la disfunción diastólica. Mientras no esté disponible una mejor información, en estos pacientes estará indicado controlar la PA y retardar la frecuencia cardiaca. Puesto que los antagonistas del calcio no producen broncoconstricción ni tos o efectos adversos sobre las secreciones bronquiales, se utilizan a menudo ­junto con dosis bajas de diuréticos o de alfa-bloqueadores periféricos­ para tratar la hipertensión en los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En su declaración de 1994, el National High Blood Pressure Education Program Working Group (Grupo de Trabajo del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión Arterial) señala a los antagonistas del calcio entre las clases de agentes preferidos para los pacientes que padecen hipertensión y diabetes. ⁶ Otros agentes de primera línea son los inhibidores de la ECA, los alfa-bloqueadores y los diuréticos a dosis bajas. Los antagonistas del calcio, del mismo modo que los inhibidores de la ECA, no afectan de manera adversa las concentraciones de lípidos ni empeoran la intolerancia a la glucosa, y puede ser que los alfa-bloqueadores mejoren un poco las concentraciones de lípidos y la tolerancia a la glucosa. Estos factores contribuyen a que los antagonistas del calcio sean una alternativa razonable en pacientes diabéticos e hipertensos o cuando el tratamiento con un inhibidor de la ECA no surte efecto o no es tolerado.

Los inhibidores de la ECA, los antagonistas del calcio y el minoxidil han reducido la velocidad de declinación del funcionamiento renal en pacientes que padecen hipertensión e insuficiencia renal crónica a través de mecanismos que aparentemente son independientes de sus efectos sobre la presión arterial. ⁷ También es posible que el tratamiento antihipertensivo con antagonistas del calcio retarde el avance de las complicaciones renales en las personas diabéticas. ⁸ A diferencia de los diuréticos y de los ß-bloqueadores, los antagonistas del calcio dilatan la arteriola eferente y mejoran la perfusión renal. Cierta información indica que el verapamil y el diltiacem disminuyen la proteinuria. Sin embargo, hasta la fecha, la evidencia de un efecto protector renal sigue siendo más poderosa en el caso de los inhibidores de la ECA como el captopril.

Tolerancia y efectos colaterales
Los antagonistas del calcio suelen ser bien tolerados, como lo muestran los resultados de dos estudios realizados recientemente sobre monoterapia antihipertensiva, en los cuales se compararon agentes de cada clase. En el llamado Treatment of Mild Hypertension Study (tomhs), la amlodipina fue el agente mejor tolerado de los cinco fármacos estudiados.⁹ El diltiacem fue el mejor tolerado de seis agentes en el VA Cooperative Study.

Sin embargo, los antagonistas del calcio provocan efectos colaterales en algunos pacientes. Una parte importante del seguimiento consiste en identificarlos, sobre todo a los menos frecuentes. Debido a que son vasodilatadores, los antagonistas del calcio, especialmente las dihidropiridinas, son capaces de producir cefalea y rubor. La constipación es una complicación bien conocida del uso del verapamil y puede ocurrir también con el diltiacem.

El empeoramiento de la angina es otro efecto colateral importante, y a menudo es pasado por alto. Aunque puede ocurrir con cualquiera de los antagonistas del calcio, es más frecuente con las dihidropiridinas de acción más corta (preparaciones de liberación inmediata de la nifedipina o de la nicardipina) debido a su efecto vasodilatador inmediato. Estos agentes de acción más corta no deben ser utilizados en la actualidad.

Casi todos los antagonistas del calcio del grupo de las dihidropiridinas dilatan el lecho precapilar, lo cual incrementa la presión intercapilar y puede ocasionar edema periférico. El grado de edema se relaciona con el potencial de vasodilatación del fármaco. Este efecto puede disminuirse al mínimo añadiendo un inhibidor de la ECA al régimen, el cual dilata el lecho postcapilar y restaura la presión intercapilar normal. Al parecer, es menos probable que el verapamil y el diltiacem provoquen vasodilatación periférica, la cual es un efecto colateral importante de la clase de las dihidropiridinas. Parece ser que la vasodilatación periférica es mucho menos frecuente en las mujeres que en los hombres, tal vez debido a alteraciones en el metabolismo hepático, en la farmacocinética o en la biodisponibilidad.

La mayoría de los médicos no sabe que los antagonistas del calcio provocan cierta hiperplasia gingival en casi 10-20% de los pacientes. En unos cuantos pacientes, ésta requiere de gingivectomía si no es tratada. Es preciso dejar de administrar el medicamento si el paciente refiere inflamación seria de las encías. El riesgo de hiperplasia gingival disminuye considerablemente si los pacientes cepillan sus dientes, utilizan hilo dental y acuden periódicamente al dentista.

Poco se sabe acerca de la seguridad y la eficacia de tratar a los pacientes con dos antagonistas del calcio de manera simultánea, por lo que esto debe hacerse con cautela.

Interacciones importantes
Los pacientes no deben tomar la nisoldipina dentro de las primeras 24 horas que transcurren después de comer toronjas o jugo de toronjas, las cuales contienen un glucósido que inhibe la enzima específica responsable del metabolismo de la nisoldipina (y, en menor grado, de la felodipina, la nifedipina, el verapamil y el diltiacem). La toronja aumenta la biodisponibilidad de la nisoldipina en 300-700%, la biodisponibilidad de la felodipina en 200-300% y la biodisponibilidad de la nifedipina, del verapamil y del diltiacem en 100-200%. Se alcanzan rápidamente concentraciones sanguíneas elevadas de estos fármacos, incluso con algunos de los sistemas de liberación prolongada, y aumenta el riesgo de efectos colaterales como palpitaciones, cefalea, edema periférico y angina.

Del mismo modo que con otras clases de fármacos antihipertensivos, los antagonistas del calcio provocan una reducción de la presión arterial que es proporcional a las cifras previas al tratamiento: cuanto más alta sea la presión arterial antes del tratamiento, mayor será el descenso con el tratamiento farmacológico. Los pacientes con hipertensión y angina corren un riesgo particular de un efecto de robo miocárdico si toman un agente de acción rápida o nisoldipina combinada con toronja o una comida rica en grasas. Los pacientes mayores de 65 años de edad corren un riesgo particular de sufrir este efecto.

Combinaciones útiles
Los antagonistas del calcio pueden combinarse con ß-bloqueadores, inhibidores de la ECA y diuréticos, todos los cuales probablemente producen efectos adicionales para mejorar al máximo el control de la presión arterial. Los individuos idóneos para ello son los pacientes que han respondido mal a la monoterapia a dosis apropiadas, pero las combinaciones de dosis bajas están ganando terreno como un tratamiento de primera línea potencialmente útil.

El hecho de añadir un diurético al régimen no atenúa el edema periférico que algunas veces ocasionan los antagonistas del calcio. Esta es una posible ventaja del producto que contiene amlodipina combinada con benazepril, el cual causa menos edema periférico que la amlodipina utilizada sola a dosis similares.

Otra combinación es la de verapamil más lisinopril en pacientes hipertensos y diabéticos. En un estudio realizado recientemente se encontró que estos fármacos ejercían efectos aditivos (si es que no sinérgicos) al reducir la pérdida de proteínas a través del riñón y al retardar el avance de las enfermedades renales en pacientes con hipertensión, diabetes y proteinuria compatible con el síndrome nefrótico.¹⁰ Después de un año de tratamiento, hubo una reducción de 78% en la albuminuria del grupo que tomó verapamil más lisinopril, en comparación con una reducción de 59% en los pacientes que sólo recibieron el inhibidor de la ECA.

En pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica e hipertensión o angina, a menudo resulta útil la amlodipina más un inhibidor de la ECA. Después de establecer la seguridad y la eficacia de la dosificación empleando los dos fármacos, usted podrá ahorrar dinero y mejorar el cumplimiento del paciente prescribiendo una combinación de dosis fijas, si es que existe una apropiada (véase "Nuevos agentes y preparaciones").

Poco se sabe acerca de la seguridad y la eficacia de tratar a los pacientes con dos antagonistas del calcio de manera simultánea, por lo que esto debe hacerse con cautela.^{1 11} Casi nunca sería necesario para pacientes hipertensos, dada la gran variedad de fármacos antihipertensivos disponibles. En ocasiones se combina una dihidropiridina con el verapamil, sobre todo en pacientes con angina vasoespástica seria, si estos medicamentos solos no proporcionan un control adecuado. Es mejor reservar estos métodos para el cardiólogo, y dejar al médico de atención primaria el seguimiento a largo plazo.

Otras combinaciones que deben emplearse con cuidado son los ß-bloqueadores con el verapamil, el diltiacem o la nifedipina debido a sus efectos inotrópicos negativos aditivos y a los efectos cronotrópicos negativos aditivos del ß-bloqueador con el diltiacem o el verapamil. Por lo menos en teoría, es posible utilizar estas combinaciones, pero tenga presentes las circunstancias individuales y observe cómo tolera el paciente el tratamiento.

OTRAS INDICACIONES

Angina
Los antagonistas del calcio, con la posible excepción de las preparaciones de liberación inmediata de la nifedipina y la nicardipina, son el tratamiento de elección en pacientes con espasmo espontáneo de las arterias coronarias que se manifiesta como angina vasoespástica, conocida también como angina de Prinzmetal o angina variante. Estos medicamentos aumentan el aporte de oxígeno al miocardio dilatando las arterias y arteriolas coronarias en regiones normales e isquémicas e inhibiendo el espasmo de las arterias coronarias. La información que proviene de varios estudios clínicos indica que los antagonistas del calcio disminuyen el riesgo de un pronóstico adverso y mejoran la supervivencia.¹²

Para la angina crónica estable se emplean la amlodipina, la nifedipina de liberación prolongada, el verapamil de liberación inmediata, el diltiacem de liberación inmediata y prolongada, la nicardipina y el bepridil. Estos se utilizan a menudo como alternativas cuando los pacientes no responden a los ß-bloqueadores y a los nitratos o no los toleran. El verapamil y el diltiacem suelen ser preferibles debido a que, además de sus otros efectos, disminuyen la frecuencia cardiaca. Parece ser que el verapamil y el diltiacem son agentes ideales para la angina mixta porque reducen la demanda de oxígeno y mejoran el aporte de oxígeno en pacientes sin insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica.

Una combinación útil es la de un ß-bloqueador más una dihidropiridina, ya que el ß-bloqueador disminuye la frecuencia cardiaca y la demanda miocárdica de oxígeno mientras que la dihidropiridina mejora la vasoconstricción potencial. El sistema terapéutico gastrointestinal (STGI) con la nifedipina disminuyó el número de cuadros de angina y de isquemia en pacientes con angina crónica estable y puede ser muy eficaz en combinación con un ß-bloqueador.¹³

Casi nunca se utilizan la nifedipina y la nicardipina de acción corta para tratar a las personas que padecen angina debido a la posibilidad del robo miocárdico, sobre todo en pacientes hipertensos, como ya se mencionó. El verapamil de liberación inmediata ha sido muy utilizado en el tratamiento de pacientes con angina inestable.

Arritmias
Las preparaciones de liberación inmediata y de aplicación I.V. del verapamil y del diltiacem se combinan con glucósidos digitálicos para disminuir la frecuencia ventricular en pacientes con flutter o fibrilación auricular crónicos y una respuesta ventricular rápida. En particular, el verapamil es capaz de retardar la conducción AV y prolongar el periodo refractario efectivo dentro del nodo AV de una manera relacionada con la frecuencia cardiaca, lo que disminuye la frecuencia ventricular elevada que ocasionan el flutter o la fibrilación auricular.

Los efectos de estos fármacos sobre la frecuencia cardiaca y el bloqueo AV los han hecho útiles en el tratamiento de pacientes con taquicardia supraventricular paroxística de repetición. El verapamil I.V., al interrumpir la reentrada en el nodo AV, es capaz de restaurar el ritmo sinusal normal en unos cuantos minutos en casos de taquicardia supraventricular paroxística, incluyendo aquellos que se deben a vías accesorias, como el síndrome de Wolff - Parkinson- White.

El verapamil de liberación inmediata ha sido utilizado para tratar la taquicardia supraventricular paroxística, y es eficaz también en el tratamiento de la taquicardia ventricular sensible al verapamil, arritmia muy rara.

Hemorragia subaracnoidea
La nimodipina produce un efecto benéfico en la seriedad de los déficit neurológicos provocados por el vasoespasmo cerebral secundario a la hemorragia subaracnoidea, aunque no se conoce su mecanismo de acción. Según la información arteriográfica, este fármaco no impide ni alivia el espasmo de las arterias cerebrales.

USOS ESPECIALIZADOS Y EN INVESTIGACION

Prevención después del IAM
Resulta razonable suponer que cualquier fármaco que aumente la frecuencia cardiaca es una mala alternativa después de un IAM. No obstante, el verapamil y el diltiacem no producen este efecto, y existe información positiva que indica que estos agentes pueden ser benéficos después de un IAM.

La información proveniente del llamado Multicenter Diltiazem Post-infarction Trial (MDPIT) (Estudio Multicéntrico sobre el Diltiacem después del Infarto) muestra que cuando la fracción de eyección está preservada y el funcionamiento del ventrículo izquierdo es adecuado, el diltiacem reduce la incidencia de problemas cardiacos agudos después del IAM.¹⁴ Sin embargo, esta incidencia aumentó cuando los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo recibieron el diltiacem. Los estudios sobre el tratamiento con el diltiacem después de un IAM sin onda Q en el llamado Diltiazem Reinfarction Study (Estudio sobre el Diltiacem en el Reinfarto) señalan un pequeño beneficio en la prevención del reinfarto temprano.¹⁵ En un estudio controlado realizado con el verapamil, el llamado Second Danish Verapamil Infarction Trial (DAVIT II), el tratamiento a largo plazo con el verapamil disminuyó de manera significativa los problemas cardiacos agudos en pacientes sin insuficiencia cardiaca. ¹⁶

En un meta-análisis de estudios aleatorios realizado antes de 1989 en el que se examinaron los efectos del tratamiento con antagonistas del calcio en casos de IAM y de angina inestable no hubo evidencia de un beneficio claro con respecto al desarrollo y a la extensión de los infartos, a la incidencia de reinfarto ni a la muerte.¹⁷ De hecho, los pacientes tratados con la nifedipina mostraron una tendencia hacia más fallecimientos e infartos agudos, mientras que hubo menos reinfartos en aquellos tratados con el diltiacem y el verapamil.

Este meta-análisis fue actualizado al incluir tres estudios clínicos a largo plazo que fueron publicados en 1990, entre ellos el DAVIT II.¹⁸ Un nuevo análisis de la información reforzó las conclusiones previas de que la nifedipina aumenta el riesgo después del IAM, pero apoyó también las primeras observaciones acerca de la posibilidad de que el verapamil disminuya el riesgo de reinfarto.

De esta manera, el verapamil es una alternativa en los pacientes que han sufrido un IAM sin insuficiencia cardiaca y con angina persistente cuando existen contraindicaciones para el tratamiento con ß-bloqueadores. Es posible que el diltiacem desempeñe una pequeña función en un subgrupo de pacientes con IAM sin onda Q.

Hay más información que sigue apoyando los efectos potencialmente nocivos de los fármacos de acción corta en casos de IAM, como lo indica el estudio retrospectivo de casos y controles que recibió tanta publicidad y que fue realizado en pacientes que recibían un tratamiento antihipertensivo. ¹⁹ Toda esta información, que mostró un mayor riesgo de IAM en los pacientes tratados con antagonistas del calcio, se obtuvo a partir de las preparaciones de acción corta del verapamil, del diltiacem y de la nifedipina.

En resumen, el ácido acetilsalicílico y los ß-bloqueadores (y los inhibidores de la ECA en algunos pacientes) son los fármacos de elección para la prevención secundaria del IAM. La información que apoya su uso es más convincente que la que está disponible acerca de los antagonistas del calcio. El verapamil y el diltiacem desempeñan una función limitada cuando los ß-bloqueadores no son apropiados y no existen contraindicaciones para prescribirlos.

El hecho de utilizar cápsulas de nifedipina de liberación inmediata por vía oral, sublingual o morderlas y deglutirlas con el fin de disminuir rápidamente la presión arterial que se encuentra muy elevada puede ser peligroso.

Insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica
Cada vez hay más evidencia de que algunos antagonistas del calcio son seguros y benéficos en casos de insuficiencia cardiaca. En los pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica e hipertensión o angina que necesitan un antagonista del calcio por otra razón, la amlodipina y la felodipina son de los fármacos más seguros. Incluso es posible que la amlodipina mejore el pronóstico, sobre todo en casos de cardiomiopatía dilatada no isquémica.

Además, recientemente fue publicada la información preliminar proveniente del llamado Vasodilator-Heart Failure Trial III (V-He FT III) (III Estudio sobre Vasodilatadores en la Insuficiencia Cardiaca). ²⁰ En el V-HeFT III se examinó la eficacia de la felodipina agregada al tratamiento con inhibidores de la ECA en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica leve o moderada (clases II, III y IV de la NYHA), con cardiopatía isquémica y sin ella. Los efectos de la felodipina fueron neutros en general y en los subgrupos con cardiopatía isquémica. Por tanto, es posible que la amlodipina sea la alternativa más apropiada en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva por disfunción sistólica que necesitan un antagonista del calcio para la hipertensión o la angina.

Insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica
El verapamil y el diltiacem pueden ser útiles en pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica y fracciones de eyección de 50% o más debido a que disminuyen la frecuencia cardiaca, con lo que mejora el tiempo de llenado. Además, producen efectos inotrópicos negativos, lo que relaja al ventrículo izquierdo que se encuentra endurecido e hipertrófico.

En unos cuantos estudios clínicos se señala un beneficio al modificar las propiedades diastólicas del corazón, pero no hay información disponible sobre resultados finales. Tanto el verapamil como el diltiacem han sido utilizados para tratar a las personas que padecen cardiomiopatía hipertrófica, aunque ningún agente ha sido estudiado de manera adecuada para esta afección. Sin embargo, en algunos pacientes con cardiomiopatía hipertrófica, el verapamil ha producido efectos adversos serios.

Emergencias hipertensivas
El hecho de utilizar cápsulas de nifedipina de liberación inmediata por vía oral, sublingual o morderlas y deglutirlas con el fin de disminuir rápidamente la presión arterial que se encuentra muy elevada puede ser peligroso. Aunque es muy eficaz para disminuir rápidamente la presión arterial, la nifedipina líquida no debe ser utilizada en pacientes ambulatorios que no están experimentando una emergencia hipertensiva verdadera. Sin embargo, este tratamiento se utiliza de manera inapropiada, por ejemplo, en un paciente con presión arterial muy elevada, como de 220/130 mmHg, pero sin síntomas relacionados, como dolor precordial, disnea, cefalea, epistaxis o déficit neurológico.

Cuando el riesgo de un daño irreversible a los órganos blanco es obvio, los beneficios de un descenso rápido de la presión arterial sobrepasan cualquier daño potencial. El peligro reside en reducir excesivamente la presión arterial e inducir un aumento reflejo en las catecolaminas y en la frecuencia cardiaca. Esto, a su vez, es capaz de precipitar cambios en el segmento ST-T, angina o IAM, o de empeorar un problema cerebrovascular que esté evolucionando. Todo ello ha sido observado en la práctica clínica.

En una verdadera emergencia hipertensiva, los pacientes deben ser hospitalizados con el fin de reducir la pa de manera segura, controlada y vigilada por medio de fármacos por vía I.V. cuya dosis sea ajustada hasta alcanzar el grado de control deseado. La nicardipina por vía I.V. constituye una opción excelente, y entre las alternativas están el nitroprusiato de sodio y el labetalol. En cuanto sea posible, el tratamiento deberá ser administrado por vía oral. Es mejor tratar a los pacientes que no experimentan síntomas relacionados con la hipertensión con un régimen antihipertensivo oral apropiado (con una vigilancia estrecha) para reducir la PA de manera más gradual.

Enfermedad de Raynaud
Las dihidropiridinas se utilizan ampliamente en las personas que padecen la enfermedad de Raynaud porque son vasodilatadores periféricos potentes. La información disponible indica que producen beneficios, por lo menos en algunos pacientes. Se considera que las dihidropiridinas más útiles son la nifedipina y la felodipina; también se emplea el diltiacem.

Profilaxis contra la migraña
El verapamil ha sido utilizado de manera extensa para la profilaxis contra la migraña, y ha sido estudiado para la prevención de la cefalea en racimos. También se utiliza el diltiacem, pero menos a menudo. La nimodipina produce beneficios aparentes en los individuos que padecen migraña común o clásica y cefalea en racimos común.

Del mismo modo que los ß-bloqueadores, algunos de los cuales se emplean para la profilaxis contra la migraña, el verapamil, el diltiacem y la nimodipina producen un efecto benéfico imprevisible, pero potencialmente benéfico. Algunos estudios preliminares indican que la nifedipina puede ser útil en este contexto.

El beneficio potencial de los antagonistas del calcio los convierte en una buena alternativa de los ß-bloqueadores en los pacientes con migraña que padecen asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cuando existen otras contraindicaciones para el tratamiento con ß-bloqueadores. Además, los antagonistas del calcio pueden ser una buena alternativa como medicamentos de primera elección para los pacientes cuya migraña se acompaña de síntomas neurológicos importantes.

Insuficiencia aórtica
Cierta información indica que el tratamiento con la nifedipina contribuye a retardar la cirugía en pacientes asintomáticos que presentan insuficiencia aórtica seria cuando el funcionamiento del ventrículo izquierdo es normal.²¹ Otros antagonistas del calcio de acción más prolongada (u otros potentes reductores de la postcarga) resultan más útiles para este propósito. La amlodipina puede ser una buena alternativa dados sus efectos positivos en el estudio PRAISE. La sustitución valvular sigue siendo el tratamiento de elección para cuando la insuficiencia aórtica se vuelve sintomática.

Hipertensión pulmonar primaria
Algunos pacientes con hipertensión pulmonar responden a dosis altas de antagonistas del calcio con reducciones en la presión arterial pulmonar y en la resistencia vascular pulmonar, así como una mejor supervivencia a cinco años.²² Se ha observado mejoría en algunos pacientes empleando dosis altas de dihidropiridinas, particularmente la nifedipina, aunque parece que todos los antagonistas del calcio producen este efecto. En promedio, la supervivencia para esta enfermedad, que se considera progresiva e incurable, es de escasamente 2.8 años después del diagnóstico. Valdría la pena probar con altas dosis de antagonistas del calcio.

PREPARADO POR RUSSELL TERRY BELL Editor

Yusuf S: Verapamil following uncomplicated myocardial infarction: Promising, but not proven, editorial. Am J Cardiol 1996; 77: 421-422.