Lineamientos para la detección de hipercolesterolemia

Los lineamientos publicados discrepan, en ocasiones notablemente, sobre a quién, cuándo y cómo practicar pruebas para detectar concentraciones elevadas de colesterol. En el centro de la controversia está la pregunta de qué método identificará a aquellos individuos con mayor necesidad de tratamiento reductor del colesterol.

El análisis de todos los lineamientos no sólo muestra puntos de marcada divergencia, sino también de cierta coincidencia. ¿De qué manera podrán encontrar los médicos de atención primaria el camino correcto?

¿POR QUE REALIZAR LA DETECCION DE HIPERCOLESTEROLEMIA?

Fármacos mencionados en este artículo Acido acetilsalicílico Estrógenos Fluvastatina sódica Gemfibrosil Lovastatina Niacina Pravastatina sódica Simvastatina

A pesar de la disminución notable en el número de muertes por cardiopatía isquémica (CI) durante la última década, sigue siendo la enfermedad con mayor mortalidad en Estados Unidos. La hipercolesterolemia es considerada generalmente como un factor de riesgo importante, y asociada con el tabaquismo producen efectos adversos sinérgicos. Por ejemplo, en un estudio reciente se evaluó la respuesta vascular a la acetilcolina, que en condiciones ordinarias produce vasodilatación, en fumadores con hipercolesterolemia y se encontró que el flujo sanguíneo estaba reducido de forma notable al estímulo con acetilcolina.¹ Entre otros factores de riesgo para CI están el antecedente de cardiopatía prematura, el género, la edad, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus (véase "Lp(a): Riesgo oculto").

Uno de los objetivos de la detección de hipercolesterolemia es la prevención primaria: identificar individuos sin riesgo reconocido de cardiopatía isquémica que se beneficiarán del tratamiento reductor del colesterol (véase «¿Cuándo están indicados los fármacos reductores del colesterol ?» en el próximo nú mero de Atención Médica). Otro objetivo es la prevención secundaria para retardar la progresión de la CI establecida. Además, el programa de detección tiene el efecto en la salud pública de crear conciencia y reducir las concentraciones del colesterol en la población general y, al realizar la detección temprana, los médicos logran la medición basal precisa del riesgo coronario.

La validez y la relación costo-eficacia del programa de detección son aspectos centrales en la controversia de los lineamientos. De modo que la interrogante es de qué manera la información científica constantemente cam biante puede utilizarse en la práctica clínica y en la política de salud pública. Siempre existe un elemento de arbitrariedad para determinar si la evidencia de un beneficio conocido es suficiente para hacer una recomendación.

QUE DICEN Y QUE NO DICEN LOS LINEAMIENTOS

Los nuevos lineamientos del NCEP
La revisión del NCEP de 1993 se basó en parte en una declaración de consenso publicada por los NIH, donde se concluyó que las concentraciones de HDL bajas, pero no las concentraciones de triglicéridos altas, ocasionan que se desarrolle la CI.³ Por lo tanto, la medición del HDL, dice el NCEP, debe acompañar a la medición del colesterol total en todos los individuos adultos de 20 años de edad o mayores por lo menos una vez cada cinco años. Los lineamientos de 1993 afirman:

· Cuando la concentración de colesterol total sea menor de 200 mg/dL y la concentración de HDL sea de 35 mg/dL o mayor, repita las mediciones en un término de cinco años. Cuando la concentración de HDL sea menor de 35 mg/dL, solicite la medición de lipoproteínas en ayuno. Los resultados determinarán cómo proceder.

· Cuando la concentración de colesterol total sea limítrofe (200-239 mg/dL), la concentración de HDL de 35 mg/dL o mayor, y el paciente tenga menos de dos factores de riesgo, proporcione información para modificar la dieta, practicar ejercicio y reducir los factores de riesgo. Cuando la concentración de HDL sea menor de 35 mg/dL y el paciente tenga dos o más factores de riesgo, solicite la medición de lipoproteínas en ayuno y proceda como se indica en el algoritmo.

· Cuando la concentración de colesterol total sea de 240 mg/dL o mayor, proceda directamente con la medición de las lipoproteínas.

Las concentraciones de triglicéridos y de HDL deben ser medidas en los pacientes con CI evidente, colesterol total alto, dos o más factores de riesgo para CI no relacionados con el colesterol o hiperlipidemias familiares.

El informe del NCEP incluye también lo siguiente:

· Dar mayor énfasis al estado del riesgo para CI como una guía del tipo y la intensidad del tratamiento de reducción del colesterol. El NCEP señala que al reducir el colesterol sérico disminuyen la morbilidad y la mortalidad por CI en los pacientes con enfermedad establecida. En vista de que la aterosclerosis comienza en los primeros años de vida, el riesgo coronario pue de predecirse al conocer oportunamente las concentraciones de lípidos. Muchos pacientes no reciben el tratamiento enérgico de reducción del colesterol que necesitan en el momento en que lo requieren. Las lipoproteínas ricas en triglicéridos pueden ser aterogénicas; las concentraciones elevadas favorecen la formación de coágulos y disminuyen la actividad fibrinolítica (véase «Efecto del colesterol en las enfermedades cerebrovasculares»).

TABLA 1 Sinopsis de los lineamientos para la detección de hipercolesterolemia Lineamientos Grupo de edad (años)* Hombres de 20-34; mujeres de 20-44 Hombres de 35-64; mujeres de 45-64 Hombres y mujeres 65 American College of Physicians, 1989 Sí Sí No+ American College of Physicians, 1996 No Sí No Canadian Consensus Conference on Cholesterol, 1988 Sí Sí Sí Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, 1993 No Sí/No± No National Cholesterol Education Program 1988 y 1993 Sí Sí Sí Toronto Working Group on Cholesterol Policy, 1990 No Sí No U.S. Preventive Services Task Force, 1995 No Sí No *Todos los lineamientos recomiendan por lo menos la detección selectiva en los hombres <35 y >65 y en las mujeres <45 y >65 cuando haya evidencia de cardiopatía isquémica o cuando corran un riesgo alto de padecerla. +La detección no se recomienda en los pacientes >70 años de edad. ±El Grupo de Trabajo Canadiense para el Examen Médico Periódico (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination) señala que «no hay suficiente información para incluir o excluir la detección universal de hipercolesterolemia en el examen médico periódico... Debe considerarse la búsqueda de casos a través de la medición repetida de las concentraciones de colesterol total en sangre en ayuno en los hombres de 30 a 59 años de edad.» Adaptada con autorización del American College of Physicians: Clinical guideline, part 1: Guidelines for using serum cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, and triglyceride levels as screening tests for preventing coronary heart disease in adults. Ann Intern Med 1996; 124:515-517.

Los hombres de 45 años de edad o mayores y las mujeres de 55 años de edad o mayores son considerados en un riesgo mayor de CI. La concentración límite de LDL deseable para el paciente sin CI es menor de 130 mg/dL. En aquéllos con LDL mayor de 130 mg/dL, el límite depende del número de factores de riesgo presentes. Los pacientes con CI existente u otras enfermedades ateroscleróticas son considerados como los de más alto riesgo, y las concentraciones de colesterol LDL se establecen en límites más bajos: 100 mg/dL o menos. El NCEP indica que el tratamiento farmacológico debe ser retrasado en la mayoría de los hombres adultos jóvenes y en las mujeres premenopáusicas con concentraciones de colesterol LDL altas que tienen por otra parte un riesgo bajo para CI.

· Más atención en el HDL como un factor de riesgo negativo para CI. La medición del HDL debe ser parte de la cuantificación de colesterol inicial a cualquier edad, señala el NCEP. Al seleccionar el tratamiento farmacológico, la concentración de HDL es considerada como un factor de predicción independiente para cardiopatía isquémica.

· Mayor énfasis en la actividad física y en la reducción de peso como componentes del tratamiento dietético.

En los pacientes con colesterol HDL de 35 mg/dL o más alto se recomienda repetir las mediciones de colesterol total y HDL en cinco años. Las concentraciones de HDL de 35 mg/dL o mayores deben revisarse en 1-2 años cuando se acompañan de dos factores de riesgo para CI. El seguimiento de los pacientes con concentraciones de colesterol total de 200-239 mg/dL depende de la presencia o ausencia de muchos otros factores de riesgo para padecer CI.

Al igual que el informe de 1988, los lineamientos del NCEP de 1993 tienen el propósito de ser individualizados y aplicados con juicio clínico. Los pacientes ancianos y las mujeres postmenopáusicas con riesgo alto que por otra parte están sanos son elegibles para la detección de colesterol y el tratamiento de reducción del colesterol. Los jóvenes también deben incluirse en el programa de detección. El NCEP señala que las consecuencias ateroscleróticas de concentraciones altas en la juventud no son reversibles más tarde y que, contrariamente a la idea de que los fármacos que reducen los lípidos son utilizados en exceso en la gente joven, de hecho son poco utilizados.

La posición del ACP
Los autores de los nuevos lineamientos del ACP para la hipercolesterolemia afirman que cualquier programa de detección requiere de información fehaciente de que los beneficios superan al riesgo. Sin embargo, no existe información clínica que respalde la validez y la relación costo -eficacia de la detección de hipercolesterolemia en todas las subpoblaciones, señala el ACP. Como parte de una revisión periódica de todos sus lineamientos, esta organización revisó su informe de 1989 sobre el estudio del colesterol al principio del año pasado.4

Anteriormente, el ACP había recomendado la medición del colesterol sérico total por lo menos una vez al inicio de la edad adulta ­a los 20 años de edad­ y a intervalos de cinco o más años hasta la edad de 70 años. No se recomendó la determinación de las concentraciones de triglicéridos. Los lineamientos de 1989 estaban de acuerdo en esencia con los del NCEP, excepto que el NCEP no recomendaba un límite superior de edad para el estudio de detección. La revisión del ACP de 1996 es mucho más conservadora:

· Solicitar el perfil de lípidos (concentraciones de colesterol total, colesterol HDL y colesterol LDL) en todos los pacientes con CI conocida o padecimientos que los clasifiquen en un riesgo alto para CI. Información convincente indica que la reducción del colesterol puede prevenir el infarto agudo del miocardio (IAM) recurrente y la muerte por CI en estos individuos, de modo que la detección y el tratamiento están justificados en ellos por la relación costo-eficacia. Los intervalos de detección los determinan las circunstancias clínicas, pero es razonable realizarlos cada cinco años.

· No realizar el estudio de detección en hombres de 35 años de edad o menos o en mujeres de 45 años de edad o menores a menos que los antecedentes familiares o los hallazgos clínicos indiquen un trastorno familiar de lipoproteínas o por lo menos otros dos factores de riesgo para CU. El riesgo de padecer CI a corto plazo es bajo en personas jóvenes, indica el ACP, aun cuando el colesterol esté elevado. La CI afecta de manera característica a las mujeres cerca de diez años después que a los hombres. El beneficio potencial de la reducción del colesterol en estos grupos es pequeño, señala el ACP, y lo que puede derivarse del tratamiento farmacológico de por vida es un riesgo y un costo inciertos.

· Realizar el estudio de detección en hombres asintomáticos de 35-64 años de edad y en mujeres de 45-64 años es conveniente, pero no obligatorio. Otros factores de riesgo, además de las concentraciones de colesterol altas, pueden hacer que el beneficio final de la acción terapéutica sea mayor.

· Realizar o no el estudio de detección en individuos asintomáticos de 65-75 años depende del juicio personal del médico. El ACP no expresa opinión alguna sobre el estudio de detección en este grupo de edad. El ACP indica que los estudios clínicos no han evaluado de manera directa los efectos de la reducción del colesterol cuando se utiliza para la prevención primaria

de la CI en el grupo de 65-75 años de edad. Los beneficios potenciales pueden ser importantes, pero también los posibles riesgos. Además, pueden ocurrir interacciones adversas entre los fármacos que reducen el colesterol y otros medicamentos prescritos para enfermedades crónicas en el anciano.

· No realizar el estudio de detección en hombres o mujeres asintomáticos de 75 años de edad o mayores. Los datos observacionales no confirman que el colesterol sea un factor de riesgo para CI en la población de 75 años de edad o mayor, señala el ACP, de modo que no hay pruebas de que el tratamiento de reducción del colesterol sea benéfico.

· Limitar el estudio de detección inicial a la medición del colesterol sérico total en todos los pacientes, excepto en aquéllos con CI o con un riesgo alto para CI. Las concentraciones de HDL menores de 35 mg/dL son un factor de riesgo independiente para CI aun cuando la concentración de colesterol total sea normal, y una concentración mayor de 60 mg/dL se considera protectora. A pesar de esto, el ACP considera que no existe información suficiente para recomendar la medición inicial de rutina de las concentraciones de HDL porque su efecto sobre el tratamiento es dudoso. El análisis de las concentraciones de triglicéridos no es recomendable porque éstos no constituyen un factor de riesgo comprobado para CI. Los triglicéridos pueden ser evaluados en los pacientes en quienes se encuentra una concentración de colesterol elevada.

· En todos los grupos identificados para un estudio de detección, después de la medición inicial del colesterol los pacientes deben ser valorados cada cinco años cuando el resultado esté cerca del umbral de tratamiento. Las concentraciones de colesterol total tienden a mantenerse moderadamente estables con el tiempo. Cuando la concentración de colesterol total sea menor de 160 mg/dL, no es necesario repetir la prueba de manera regular, señala el ACP.

Ninguna recomendación se propone para los pacientes menores de 20 años de edad en vista de que los lineamientos del ACP están dirigidos a los internistas. La controversia, de acuerdo con un autor de los lineamientos del ACP, no es si se evalúan a los pacientes para detectar concentraciones de colesterol elevadas; la prueba es, en sí, barata y segura. La pregunta es, ¿qué poblaciones deben estar interesadas lo suficiente en las concentraciones de colesterol para hacer más que seguir una dieta adecuada? ¿Quién necesita ser identificado y tratado de manera enérgica? La respuesta es, dice el ACP, «no todos los adultos.»

El grupo de trabajo se preocupó porque si los médicos no solicitan pruebas de detección, es probable que muchos pacientes utilicen reactivos para pruebas de detección de hipercolesterolemia de las que se practican en el hogar.

Los fundamentos
Cuando los lineamientos del ACP fueron publicados, se acompañaron de un análisis de estudios clínicos y de información obtenida del Estudio de Enfermedades Cardiacas de Framingham que valoró el papel de la detección de hiperlipidemia.⁵ El análisis afirmó que la reducción del colesterol disminuía la incidencia y la mortalidad por CI sólo en poblaciones con un riesgo alto. En otras poblaciones, los beneficios son pocos o dudosos.

El análisis señaló que la reducción del colesterol ofrece un beneficio potencial mínimo en hombres menores de 35 años de edad y en mujeres menores de 45 años de edad, incluso aquéllos con otros factores de riesgo cardiaco, en vista de que la incidencia de CI es muy baja en esas poblaciones. Por otra parte, la probabilidad de reducir la mortalidad por CI es mayor en hombres de mediana edad que en las mujeres de la misma edad. El análisis concluyó que el estudio de detección del colesterol total es más válido y justificado en relación con el índice costo-eficacia en poblaciones con un riesgo alto de morir a corto plazo por CI.

En la postura del ACP está implícita la idea de que la identificación de hipercolesterolemia en individuos jóvenes es menos importante que otros aspectos que deben ser tratados en la consulta. Se señala que los médicos podrían ayudar más a sus pacientes jóvenes al recomendarles practicar ejercicio, seguir una dieta adecuada y evitar factores de riesgo para la salud tales como el tabaquismo.

Por otra parte, indica el ACP, el estudio de detección de hiperlipidemia puede favorecer el uso inapropiado de medicamentos que reducen los lípidos. Muchos pacientes que tienen una concentración de colesterol elevada no podrán lograr sólo con la dieta lo que se considera la concentración de colesterol total o de LDL deseable. Entonces, pueden solicitar los medicamentos que son muy anunciados al público.

Los efectos a largo plazo de las estatinas y otros tratamientos farmacológicos aún no se conocen por completo e inclusive algunos estudios realizados han relacionado los medicamentos que reducen el colesterol con el desarrollo de cáncer en animales de laboratorio. Aunque en todos los casos se recomiendan medidas no farmacológicas para reducir las concentraciones de colesterol, 8-9 millones de estadounidenses toman medicamentos que reducen el colesterol, en su mayor parte estatinas tales como lovastatina, pravastatina sódica, fluvastatina sódica y simvastatina, y fibratos como el gemfibrosil. Un estudio reciente consideró que los pacientes elegibles para recibir medicamentos que reducen el colesterol ya no los necesitarían si fueran ofrecidos otros tratamientos: ácido acetilsalicílico, medicamentos antihipertensivos y tratamiento hormonal sustitutivo en el caso de las mujeres.⁶

Las objeciones enérgicas de la AHA
Los lineamientos publicados por el ACP fueron acompañados de una refutación editorial de un miembro del grupo de trabajo de la AHA (American Heart Association) sobre la reducción del riesgo.⁷ El editorial señalaba que el ACP omitía el papel demostrado del colesterol para promover la aterosclerosis y la información de que la reducción de las concentraciones de colesterol puede ser eficaz en adultos jóvenes y en individuos mayores de 60 años de edad. El editorial afirmaba también que los lineamientos del ACP subestimaban el papel de la dieta para reducir el colesterol. El autor argumentaba que los medicamentos que reducen los lípidos no son usados en exceso en Estados Unidos, sino que son poco utilizados.

En otra publicación, el grupo de trabajo de la AHA calificó al protocolo revisado del ACP como «defectuoso y erróneo.»⁸ De acuerdo con el grupo, datos fehacientes muestran que la reducción del colesterol puede disminuir el riesgo de IAM en hombres con alto riesgo y de mediana edad, de modo que, ¿por qué no extrapolar esa información para decir que la reducción del colesterol puede beneficiar a hombres y mujeres de diferentes edades y grados de riesgo? El grupo de trabajo afirmó que los lineamientos del ACP colocan al médico en una posición difícil que «podría tener consecuencias profesionales, legales y económicas.»

La opinión de la AHA sostenía también que limitar las pruebas para el colesterol negaba la oportunidad a mucha gente de obtener los beneficios de acciones para reducir el colesterol. La gente joven en especial, señaló la AHA, puede tener un riesgo alto sin saberlo. El grupo de trabajo se preocupó porque si los médicos no solicitan pruebas de detección, es probable que muchos pacientes utilicen reactivos para pruebas de detección de hipercolesterolemia de las que se practican en el hogar, las cuales, sin recomendaciones apropiadas, pueden dar como resultado acciones inadecuadas y producir ansiedad. La AHA continúa apoyando los lineamientos del NCEP y concluye que los cambios propuestos por grupos conservadores no están respaldados por evidencias.

Grupo de Trabajo de los Servicios de Prevención : Detección limitada
En 1996, el Grupo de Trabajo de los Servicios de Prevención de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force) revisó sus lineamientos de detección de hipercolesterolemia de 1989. Igual que el informe del ACP, el documento revisado propone las pruebas de detección en forma selectiva y limitada.⁹ El grupo de trabajo apoya de manera firme el principio de que la recomendación para practicar pruebas de detección en individuos sanos, asintomáticos, debe basarse en datos convincentes de que los beneficios clínicos justifican la inconveniencia, el costo y las consecuencias potenciales derivadas de las pruebas de detección y del tratamiento. Lo característico del documento es la tendencia a señalar que, dada la evidencia actual, existe información insuficiente para recomendar u oponerse a la evaluación. Los lineamientos recomiendan a los médicos:

· Solicitar los análisis de lípidos completos en todos los pacientes con CI diagnosticada y trastornos que los clasifiquen en un riesgo alto para CI. Detectar y tratar estrictamente la hipercolesterolemia en todos los pacientes con enfermedades vasculares o cardiacas sintomáticas.

· Realizar las pruebas de detección en hombres asintomáticos de 35-64 años de edad y en mujeres de 45-64 años de edad de forma periódica. La mejor prueba de los beneficios del tratamiento de individuos con hipercolesterolemia asintomática proviene de estudios sobre medicamentos que reducen los lípidos realizados en hombres de mediana edad con concentraciones de colesterol muy altas: 270-280 mg/dL. Las mujeres postmenopáusicas con otros factores de riesgo para CI deben beneficiarse también. Los intervalos apropiados no se han establecido clínicamente, pero deben ser ajustados al riesgo de CI subyacente.

Otras afirmaciones importantes del informe del Grupo de Trabajo de los Servicios de Prevención incluyen lo siguiente:

· Realizar las pruebas de detección en personas asintomáticas de 65-75 años de edad con factores de riesgo para CI puede ser conveniente. Los pacientes que fuman o padecen hipertensión arterial o diabetes mellitus están en ese grupo. El grupo de trabajo indica que los datos que existen son insuficientes para recomendar u oponerse al estudio de detección, y su valor en personas asintomáticas debe considerarse caso por caso.

· Realizar las pruebas de detección en adolescentes y adultos jóvenes con factores de riesgo para CI puede ser apropiado. En la población joven, los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de hipercolesterolemia o CI prematura en parientes de primer grado. Un estudio reciente investigó la prevalencia de hipercolesterolemia entre personas con antecedentes familiares positivos de CI prematura y concluyó que ésta es una población con un riesgo alto que puede ser identificado con facilidad.¹⁰

· Existe información insuficiente para recomendar u oponerse al estudio de detección en niños, adolescentes y adultos jóvenes o en personas asintomáticas mayores de 65 años de edad. El costo y la inconveniencia del estudio de detección, el seguimiento y los efectos adversos potenciales del tratamiento en esos grupos de edad contribuyen a la incertidumbre de esta recomendación. Sin embargo, todos los pacientes deben recibir asesoramiento en relación con los beneficios del ejercicio regular, la suspensión del tabaquismo y la dieta baja en grasas saturadas y rica en fibra para reducir el riesgo de CI.

Tal asesoramiento es importante, señala el grupo, independientemente de la concentración de colesterol inicial debido a que muchas personas jóvenes con concentraciones normales tienen hábitos que las colocan en riesgo de CI en el futuro. Poca información muestra que las pruebas de detección produzcan efectos en la obediencia del paciente a las recomendaciones sobre sus costumbres.

· Existe información insuficiente para recomendar u oponerse a las pruebas de detección obligatorias para otras alteraciones de los lípidos. En los pacientes con riesgo alto, la medición de las concentraciones de HDL y triglicéridos puede ser apropiada para identificar a aquéllos en quienes el tratamiento está indicado.

Otras opiniones
La U.S. General Accounting Office (GAO) (Dirección General de Contabilidad de Estados Unidos) analizó los lineamientos de la detección de hipercolesterolemia y los hallazgos de los estudios clínicos que los apoyaban, revisando de manera específica la eficacia de la reducción del colesterol para prevenir la CI.¹¹ El informe, publicado en mayo de 1996, concluyó que los hombres de raza blanca y edad mediana cuyas concentraciones de colesterol son altas y que tienen antecedentes familiares de cardiopatías tienen mayores probabilidades de beneficiarse de la reducción del colesterol. No existe evidencia en cuanto a la reducción del riesgo de CI en otros grupos: hombres sin antecedentes de CI, mujeres, minorías y ancianos, de acuerdo con el estudio de la GAO. Los opositores a esta posición conservadora califican al informe de la GAO como «obsoleto desde su presentación.»

Recomendaciones en pediatría
La American Academy of Pediatrics (AAP) (Academia Americana de Pediatría) apoya las pruebas de detección selectivas en niños mayores de dos años de edad cuyo riesgo de padecer CI o enfermedades vasculares puede determinarse a través de los antecedentes familiares.¹² La hipercolesterolemia familiar heterocigótica es un trastorno genético serio del metabolismo de las lipoproteínas caracterizado por elevaciones importantes del LDL, a menudo mayores de 260 mg/dL. Las manifestaciones típicas son los xantomas tendinosos y los xantelasmas. Una de cada 500 personas padece este trastorno, quien siempre cumple con los requisitos para practicarle pruebas de detección a edades tempranas, de acuerdo con la AAP. Se ha observado que la lovastatina es segura, eficaz y bien tolerada en esta población.¹³ En los niños mayores de diez años que padecen hiperlipidemia, se recomienda el tratamiento con medicamentos que reducen el colesterol si fracasa la modificación de la dieta.

Además, a los siguientes grupos se les deben practicar pruebas de detección como parte del examen de salud habitual:

· Niños cuyos padres o abuelos tienen antecedentes de CI o de enfermedades vasculares antes de los 55 años de edad. En estos niños debe obtenerse el perfil de lípidos completo.

· Niños cuyos padres tienen concentraciones de colesterol en sangre de 240 mg/dL o más altas. A estos niños se les debe practicar una prueba de colesterol total.

· Niños y adolescentes cuyos antecedentes familiares se desconocen, pero que tienen varios factores de riesgo para padecer más tarde CI o enfermedades vasculares. Tales factores de riesgo incluyen tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus e inactividad física. En estos pacientes, las concentraciones de colesterol total deben determinarse a juicio del médico.

El Bogalusa Heart Study (Estudio de Enfermedades Cardiacas de Bogalusa) investigó la utilidad de la medición de LDL en la niñez para predecir dislipidemia.¹⁴ El grupo concluyó que las concentraciones de LDL elevadas persisten y evolucionan a trastornos de los lípidos del adulto. La AAP reconoce que la aterosclerosis comienza en la niñez, pero afirma que la CI y las enfermedades vasculares en raras ocasiones aparecen antes de la tercera década de la vida.

Los lineamientos de la AAP subrayan la importancia de una nutrición adecuada. Para el crecimiento del niño es necesaria una extensa variedad de alimentos, por lo que indicarles a los padres que impongan una dieta que incluya menos de 30% de calorías provenientes de las grasas puede dar como resultado el uso inapropiado de dietas más restrictivas. La leche descremada o baja en grasas no se recomienda en los primeros dos años de vida.

Se les aconseja a los médicos que empleen su mejor juicio clínico. Trate de determinar los beneficios probables, y los riesgos, de la reducción del colesterol en cada uno de los pacientes.

QUE HACER

En esta área indefinida de la prevención primaria no existen datos convincentes sobre cada una de las poblaciones. Aquéllos del grupo más conservador plantean si no es erróneo imponer a los pacientes un estudio con beneficios no demostrados y riesgos potenciales. Los defensores de un enfoque más riguroso plantean si no es inmoral negar un procedimiento que conlleva una promesa razonable de beneficios y riesgos no demostrados. ¿Puede negarse el tratamiento a una población que quizá no sobreviva a un problema coronario agudo? Estas son preguntas complicadas para las cuales no existen respuestas correctas.

La juventud y la senectud
Dos poblaciones (adultos jóvenes sin factores de riesgo para CI y ancianos sin antecedentes de cardiopatía isquémica ni enfermedades vasculares) están en el centro de la discusión. Algunos grupos señalan que el beneficio derivado de iniciar de manera temprana el tratamiento para prevenir la CI muchos años antes es pequeño. Los beneficios potenciales completos se logran al término de cinco años después de iniciar el tratamiento de reducción del colesterol.

Se ha demostrado que la reducción del colesterol previene la CI en hombres asintomáticos de edad mediana, pero hasta el Estudio sobre Prevención de Cardiopatía Isquémica del Occidente de Escocia (West of Scotland Coronary Prevention Study), estudio doble ciego, no se había comprobado mejoría en la supervivencia.¹⁵ Las conclusiones de este estudio indican que el tratamiento con pravastatina reduce la incidencia de iam y muerte por causas cardiovasculares sin afectar de forma adversa el riesgo de muerte por causas no cardiovasculares en los hombres de 45-64 años de edad con hipercolesterolemia moderada y sin antecedentes de IAM.

No se han realizado investigaciones en mujeres ni en hombres jóvenes o ancianos, y se discute si la información puede extrapolarse. Algunos señalan que los resultados del estudio de Escocia justifican las pruebas de detección en forma generalizada y el tratamiento; otros afirman que esos resultados no pueden extrapolarse a poblaciones tales como las mujeres, en quienes el riesgo de padecer CI puede ser alto también.

El derecho a la información
¿Se benefician los pacientes al conocer sus concentraciones de colesterol? Al saber que la concentración de colesterol es alta, algunos pacientes se vuelven más cuidadosos respecto a la dieta, se esfuerzan por bajar de peso, practican más ejercicio o dejan de fumar. Los críticos señalan que el apego a una dieta baja en grasas reduce las concentraciones de HDL y LDL. También cuestionan si los cambios en los hábitos por sí solos disminuyen el colesterol lo suficiente para establecer diferencias.

Un estudio realizado mostró que con la dieta sola, las concentraciones de colesterol descienden sólo 2% en promedio.¹⁶ En otros estudios se observó que, aun con programas específicos para mejorar las recomendaciones dietéticas en la consulta de atención primaria, el efecto de las medidas nutricionales fue pequeño: 3-6%.¹⁷ Asimismo, se ha observado que el ejercicio incrementa las concentraciones de HDL sólo cuando se realiza con una frecuencia e intensidad que supera los lineamientos actuales para la actividad física moderada.¹⁸ Los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades, por ejemplo, aseguran que los beneficios para la salud derivados del ejercicio se logran al caminar rápidamente por lo menos tres kilómetros casi todos los días de la semana.

Limitar las pruebas de detección es apoyado por el hecho de que la detección generalizada o los reactivos de evaluación en el hogar pueden transmitir, por una parte, la sensación falsa de seguridad o causar, por otro lado, ansiedad innecesaria. Una persona puede volverse muy confiada después de observar una cifra de colesterol total normal y poner menos atención en mantener unos hábitos saludables. Por ejem plo, un colesterol total menor de 200 mg/dL puede ocultar una cifra de HDL baja.

¿ Qué es lo fundamental? Los lineamientos deben considerarse como trabajos en desarrollo y no acabados. Son recomendaciones propuestas por un gran grupo de expertos que han hecho lo máximo para interpretar la información disponible. Diariamente se acumulan nuevos datos. Las instituciones revisarán sus recomendaciones sobre la hipercolesterolemia a medida que haya mejor información disponible, sobre todo acerca de los riesgos y beneficios a largo plazo del ácido acetilsalicílico, del tratamiento de sustitución hormonal en las mujeres, de los medicamentos antihipertensivos y de los fármacos nuevos para reducir el colesterol.

Muchos aspectos compiten por la atención del médico durante las consultas, las cuales son cada vez más breves. Lo que el médico decida hacer depende no sólo de recomendaciones oficiales, sino también de la actitud de los pacientes y de las restricciones de los seguros de gastos médicos. El análisis del colesterol es barato y, a pesar de ello, no es reembolsable por el seguro médico (Medicare en Estados Unidos). Las aseguradoras de gran tamaño, como Kaiser-Permanente, han elaborado y siguen sus propios lineamientos para la detección de hipercolesterolemia, que son casi idénticos a los del ACP.

Se les aconseja a los médicos que empleen su mejor juicio clínico para aplicar cualquier lineamiento. Las pruebas de detección y los lineamientos son importantes para todos los pacientes con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo para padecerlas. Trate de determinar los beneficios probables, y los riesgos, de la reducción del colesterol en cada uno de los pacientes, y de comprender que la ciencia fluctuante de la medicina nunca sustituirá a la necesidad de ejercer el arte de la medicina.

Weijenberg MP, Feskens EJM, Kromhout D: Age-related changes in total and high-density-lipoprotein cholesterol in elderly Dutch men. Am J Public Health 1996; 86: 798-803.