El anuncio alarmante: "Encontré sangre en el retrete" puede ser indicio de diagnósticos que van desde las simples hemorroides hasta padecimientos que ponen en peligro la vida. ¿Qué pruebas son eficaces en función de su costo? ¿Dónde hay que empezar y cuándo hay que detenerse?

Un estudio realizado en Gran Bretaña informó que menos de una tercera parte de los pacientes buscó atención médica después de descubrir la presencia de rectorragia menor.¹ Las personas que buscaron atención tardaron dos semanas o más. Entre los participantes del estudio, aquéllos que observaron sangre mezclada con las heces consideraron que esto era más grave que la presencia de sangre en el papel sanitario y hubo más probabilidades de que consultaran al médico. Los pacientes tienden a exagerar la cantidad de sangre evacuada, pero la evidencia de rectorragia debe evaluarse de inmediato.

LOCALIZACION DEL SITIO DE HEMORRAGIA

· ¿Está el paciente estable desde el punto de vista hemodinámico?
· ¿Es la hemorragia aguda o crónica?
· ¿Cuál es su origen?

Várices esofágica Várices gástricas Cáncer de colon Hemorroides RECTORRAGIA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TUBO DIGESTIVO ALTO Lesión esofágica Várices esofágicas Laceraciones de Mallory-Weiss Carcinoma esofágico o gástrico Linfoma gástrico Tumores de la submucosa Esofagitis erosiva Lesión gástrica Ulcera gástrica Várices gástricas Gastropatía por hipertensión portal Malformación vascular de Dieulafoy Ulcera duodenal Epistaxis TUBO DIGESTIVO BAJO Diverticulosis Angiodisplasia Cáncer colorrectal Enfermedad inflamatoria del intestino Enfermedad isquémica Coagulopatía Radiación Pólipos Hemorroides RECTO Hemorroides Fisura Cáncer Pólipos Enfermedad inflamatoria del intestino

Hemorragia aguda
La hemorragia aguda moderada se define como la pérdida rápida de menos de tres unidades (1,500 mL) de sangre en menos de tres días. Por lo general, la hemorragia cesa espontáneamente y no es tan grave como para requerir transfusión inmediata o producir cambios hemodinámicos. La hemorragia aguda moderada puede ser lenta o rápida y breve. Cuando se observa hematoquezia en el papel sanitario o en el retrete en pequeñas cantidades, el origen probable es una lesión localizada en la porción anorrectal o en la parte distal del colon. Cuando la sangre es oscura o se observan evacuaciones voluminosas de color marrón, la lesión puede estar en el colon sigmoides.

Aunque de manera característica la melena se origina en el tubo digestivo alto, también puede ser causada por hemorragia de una lesión localizada en el yeyuno, el íleon o el colon ascendente. Para que se observe una sola evacuación melénica es necesario que el volumen sea de por lo menos 50-60 mL. La característica pegajosa de la melena verdadera la distingue de las evacuaciones negras que pueden ser causadas por la ingestión de productos que contienen bismuto o hierro.

La hemorragia aguda profusa se define como la pérdida rápida de grandes volúmenes (más de tres unidades) de sangre en menos de tres días. Este tipo de rectorragia ocurre en una minoría de pacientes. El paciente con evacuaciones que contienen grandes cantidades de sangre roja brillante, pérdida del estado de vigilia o hipotensión en decúbito sufre una hemorragia que pone en peligro la vida.

La primera prioridad es estabilizar al paciente. Determine los signos vitales e inspeccione la piel y las mucosas en busca de palidez o signos de estado de shock. Envíe una muestra de sangre para tipificación y pruebas cruzadas de manera que la transfusión de sangre pueda realizarse sin retraso. Mantenga una vena permeable y reponga el volumen sanguíneo con concentrados de eritrocitos y plasma fresco congelado. La evaluación diagnóstica puede comenzar cuando el paciente está estable o, en algunos casos, durante los procedimientos de reanimación. Envíe muestras de sangre para una biometría hemática, una química sanguínea y pruebas de coagulación (recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina). Solicite pruebas de funcionamiento hepático: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, albúmina, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Determine periódicamente la hemoglobina y el hematócrito.

No se debe subestimar la gravedad de la hemorragia cuando el hematócrito parezca normal. El hematócrito disminuye hasta que el líquido extravascular entra al espacio vascular para restaurar el volumen, lo cual puede tardar 24-72 horas.

Origen de la hemorragia en el tubo digestivo bajo
El tubo digestivo bajo es el origen probable de una hemorragia aguda importante. En primer lugar, investigue si existen lesiones perianales que sangren de forma profusa, tales como fisuras anales, hemorroides o várices, y después sospeche la posibilidad de divertículos sangrantes del colon (véase «Hemorroides, un problema muy frecuente»). La hematoquezia causada por hemorroides es alarmante para el paciente, pero en raras ocasiones es grave. De manera característica, la sangre se encuentra en el papel sanitario, salpicada en el retrete o en las heces. Las fisuras anales suelen acompañarse de dolor; por lo general, las fisuras anales y las hemorroides se acompañan de pujo y evacuaciones duras. La proctitis ulcerosa puede ser confundida con hemorroides o fisuras debido a que se manifiesta por hematoquezia en las evacuaciones o en el papel sanitario. Sin embargo, el paciente con proctitis presenta moco teñido de sangre o diarrea sanguinolenta.

Mientras que la diverticulosis es más frecuente en la porción distal del colon que en la proximal, la hemorragia diverticular se origina de manera característica en la porción proximal (Figuras 2 y 3). Sólo en raras ocasiones la hemorragia profusa se relaciona con diverticulitis aguda o con dolor. No es frecuente que la hemorragia profusa aguda sea causada por pólipos colorrectales, sobre todo en pacientes mayores de 40 años de edad, pero la hematoquezia crónica intermitente es un signo más frecuente.

La angiodisplasia o la ectasia vascular pequeña suelen ser idiopáticas o relacionarse con estenosis aórtica y deben tomarse en cuenta como posibles causas de hemorragia aguda en los ancianos o en los pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (Síndrome de Rendu- Osler- Weber), cardiopatía o insuficiencia renal crónica (Figura 4). Las lesiones pueden localizarse en cualquier sitio del intestino, pero son más frecuentes en el ciego y el colon ascendente. No producen dolor y pueden ser difíciles de detectar.

Cuando la colitis isquémica es la causa de la hemorragia aguda, los pacientes a menudo presentan diarrea y dolor cólico. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, enfermedad vascular arteriosclerótica y antecedentes de cirugía abdominal mayor. La enfermedad inflamatoria del intestino crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) puede ser causa de hemorragia seria.

Hemorroides, un problema muy frecuente Las hemorroides se presentan en casi todas las personas y, cuando son asintomáticas, se consideran normales. Sin embargo, cuando llegan a complicarse por inflamación y trombosis se manifiestan como masas duras, azuladas, redondas y sobresalientes que provocan dolor y hemorragia. Las hemorroides son varicosidades de las venas del plexo hemorroidal superior o inferior. La presión en las venas pélvicas, como la producida por el embarazo o el pujo, da como resultado su dilatación y hemorragia, que raras veces es grave. La hemorroide estrangulada es una hemorroide interna que sufre prolapso importante y, durante mucho tiempo, su irrigación sanguínea se interrumpe por la acción constrictiva del esfínter anal. El resultado es el dolor, a menudo intenso. El dolor aumenta por la presión local causada incluso por la acción de sentarse, de modo que se recomienda la analgesia local antes de intentar el tacto rectal. Las hemorroides internas están localizadas por arriba de la línea dentada del conducto anal y cubiertas por mucosa. Las hemorroides externas están por debajo de la línea dentada y cubiertas por epitelio escamoso. Las hemorroides internas que han sufrido prolapso y trombosis pueden ser diferenciadas de las externas por el hecho de que parte de la varicosidad interna está cubierta por mucosa hiperémica. Los síntomas de hemorroides internas son salida de moco y tenesmo rectal. Figura 1: Las hemorroides, observadas aquí por anoscopia, pueden causar dolor y hemorragia, aunque raras veces ésta es seria.

Figura 2: La diverticulosis del colon de manera característica es resultado de una dieta deficiente en fibra, lo que ocasiona estrechez del colon, hipertrofia muscular y aumento de la presión intraluminal. Un divertículo colónico sangrante puede causar rectorragia. Figura 3: Los divertículos (véase el recuadro pequeño) son sacos de mucosa y submucosa que han sufrido herniación a través de zonas débiles del músculo del colon. La proximidad de los sacos con ramas de las arterias perforantes, por lo general en la tenia mesentérica pero no en la antimesentérica, explica por qué son una causa común de hemorragia seria del TD bajo.

Figura 4: La angiodisplasia (anormalidades vasculares pequeñas) puede causar rectorragia aguda en los ancianos o en pacientes con cardiopatía o insuficiencia renal. Las lesiones se encuentran con mayor frecuencia en el ciego y el colon ascendente.

Figura 5: Las laceraciones de Mallory-Weiss, observadas con el endoscopio, son laceraciones en forma de hendidura de la mucosa gástrica que se encuentran ligeramente por debajo de la unión gastroesofágica. Las laceraciones son causadas por vómitos o intentos de vómito serios y continuos.

Figura 6: Las várices esofágicas y gástricas aparecen de manera característica en pacientes con hipertensión porta. La hemorragia por várices representa la tercera parte de las muertes en pacientes con cirrosis alcohólica y no alcohólica.

Origen de la hemorragia en el tubo digestivo alto y el intestino delgado
La mayoría de las veces, la presencia de sangre roja brillante en las heces indica lesiones en el tubo digestivo bajo, pero también puede ser una manifestación de hemorragia grave en el tubo digestivo alto, incluyendo úlceras gástricas y duodenales, laceraciones de Mallory-Weiss y várices esofagogástricas (Figuras 5 y 6). Estas enfermedades casi siempre se acompañan de inestabilidad hemodinámica. Las lesiones del intestino delgado son menos accesibles y representan un problema diagnóstico más que las lesiones de la porción proximal del tubo digestivo alto o la región colorrectal. Las angiodisplasias y las neoplasias son las causas más frecuentes de hemorragia aguda del intestino delgado, seguidas de la enfermedad de Crohn, el divertículo de Meckel y la fístula aortoentérica. La hemorragia del intestino delgado por causa de un divertículo de Meckel es muy común en adultos jóvenes; cuando se sospecha esta enfermedad, debe considerarse el estudio gammagráfico, que se utiliza para observar la mucosa gástrica ectópica.

Los leiomiomas, neoplasias benignas del intestino delgado, suelen ser asintomáticos, pero pueden manifestarse como hemorragia profusa que pone en peligro la vida. Este fue el caso de un hombre de 90 años de edad que presentó una rectorragia profusa.² El arteriograma mostró hemorragia importante de la rama yeyunal de la arteria mesentérica superior (probablemente una malformación arteriovenosa); el estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de leiomioma. Por otra parte, la malformación vascular de Dieulafoy (prominencia de una arteria anormalmente grande de la submucosa a través de un defecto en la mucosa del estómago) es rara, pero puede causar una hemorragia fatal o una hemorragia gástrica oculta.

Hemorragia crónica
La rectorragia crónica se define como la presencia de evacuaciones con sangre durante un periodo de varios días o más tiempo. La cronicidad implica una pérdida de sangre intermitente o lenta, a veces alternada con cuadros ocasionales de evacuaciones negras o color marrón o de pequeñas cantidades de sangre roja visible.

Casi todas las lesiones que causan hemorragia aguda pueden producir también hemorragia crónica. El hematócrito bajo no siempre limita el diagnóstico a una hemorragia aguda, ya que pueden perderse muchos litros de sangre durante el curso de una hemorragia crónica.

La hematoquezia escasa crónica indica hemorragia de algún sitio del tubo digestivo bajo: ano, recto o parte distal del colon. La presencia de manchas o gotas de sangre después de la defecación hace pensar en una lesión anal, como hemorroides o una fisura anal. Las estrías de sangre en las heces formadas indican un origen rectal o en la porción distal del colon. La melena intermitente, crónica, a menudo implica una lesión en el tubo digestivo alto.

USO OPTIMO DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Cómo formular las preguntas correctas
Obtenga la información pertinente acerca de cuadros previos de hemorragia del tubo digestivo, úlceras pépticas, otras enfermedades concomitantes y alcoholismo (véase "Problemas especiales causados por el alcohol"). ¿Existe el antecedente de cirugía abdominal o de radiación a la pelvis? ¿Hay antecedente de cáncer de colon en la familia? ¿Padece el paciente otras afecciones, como la enfermedad inflamatoria del intestino o enfermedades vasculares? ¿Toma el paciente fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES)? (Véase "Aines, warfarina y hemorragia del tubo digestivo").

¿Cuál es la duración y la calidad de la hemorragia? ¿Cuál es el color de la sangre? ¿Se encuentra en la superficie de las heces o mezclada con ellas? ¿Ha experimentado el paciente alguno de los síntomas siguientes?:

· Diarrea.
· Constipación.
· Dolor epigástrico o abdominal.
· Cambio en los hábitos intestinales.
· Pujo.
· Urgencia rectal.
· Pirosis.
· Vómito.
· Disfagia.
· Anorexia.
· Pérdida de peso.

Explore la nasofaringe para excluir a la nariz y la faringe como el origen de la rectorragia y busque también telangiectasias orales. Investigue si hay datos de enfermedad ácido péptica, cirrosis hepática y vea si hay dolor a la palpación del epigastrio. Algunas causas de hemorragia, tales como colitis infecciosa o isquémica y enfermedad inflamatoria del intestino, producen dolor a la palpación abdominal, y en los pacientes con tumores o enfermedad de Crohn es posible palpar una masa abdominal.

Clasificación del riesgo
Los antecedentes y el cuadro clínico son cruciales para determinar con seguridad cuándo terminar la evaluación del paciente con rectorragia. Por ejemplo, cuando el paciente con hemorroides demostrables es menor de 40 años de edad y no tiene antecedentes familiares o factores de riesgo para cáncer colorrectal o colitis, trate las hemorroides. Cuando la hemorragia y otras manifestaciones desaparecen en 2-3 semanas, la evaluación podría interrumpirse en ese momento. Saber cuando terminar la evaluación depende de la descripción de la hemorragia y la presencia de otros síntomas. Las lesiones polipoides pueden sangrar de forma intermitente y, por consiguiente, los pacientes requieren de una vigilancia continua.

Por ejemplo, cuando el paciente tiene 20 años de edad y ha presentado diarrea sanguinolenta durante tres meses, se justifica una evaluación adicional, independientemente de si hay hemorroides o no. Cuando el paciente es de mayor edad y los datos encontrados en la exploración física son mínimos, como la presencia de algunas hemorroides que no explican la cantidad de sangre perdida, debe continuarse con la evaluación. Cuando existen factores de riesgo mínimos, debe limitarse la evaluación a una sigmoidoscopia con endoscopio flexible, tratar las hemorroides y revisar al paciente en una semana. Si la hemorragia ha cesado y la exploración sigmoidoscópica es normal, concluya la evaluación en ese momento. No hay necesidad de practicar una colonoscopia.

Si, por otra parte, el paciente de mayor edad tiene padres, hermanos u otro pariente cercano con cáncer colorrectal y no presenta hemorroides importantes, proceda directamente a practicar una colonoscopia. A largo plazo, éste es el único procedimiento definitivo que permite diagnosticar y tratar la enfermedad con la mejor relación costo-eficacia.

En los ancianos, no interrumpa el estudio sólo por haber encontrado hemorroides o fisuras sangrantes. Otros sitios de hemorragia importantes pueden pasar inadvertidos fácilmente. En una mujer de 62 años de edad con rectorragia recurrente y cirrosis hepática, casi fue pasada por alto una lesión colónica.³ En esta paciente se encontraron hemorroides con prolapso de la mucosa, pero cuando se realizó la colonoscopia, se observó hemorragia espontánea de una lesión colónica por hipertensión porta a 9 cm del ano.

En los ancianos, no interrumpa el estudio sólo por haber encontrado hemorroides o fisuras sangrantes. Otros sitios de hemorragia importantes pueden pasar inadvertidos fácilmente.

Evaluación de la hemorragia del tubo digestivo bajo
La hemorragia del tubo digestivo bajo está definida por su origen distal al ligamento de Treitz, incluyendo el yeyuno, el íleon, el colon, el recto y el conducto anal. Cuando se sospeche que el origen de la hemorragia está en el tubo digestivo bajo, deberá realizarse una exploración anorrectal con anoscopio y un tacto rectal, de preferencia durante un cuadro de hemorragia. Cuando se realiza la sigmoidoscopia en lugar de la anoscopia, el aparato debe girarse hacia atrás en el recto para visualizar la unión anorrectal.

Las fisuras anales se extienden desde el esfínter anal hasta el conducto anal. Para identificar fisuras anales debe estirarse la mucosa anal. Cuando no se encuentra un sitio de la hemorragia convincente en la porción anorrectal o en el colon sigmoides, la evaluación debe continuar hasta que el sitio de la hemorragia sea localizado. Algunos expertos señalan que la gammagrafía seguida de angiografía puede preceder a la colonoscopia, o que los dos estudios pueden remplazar a la colonoscopia cuando la cantidad de sangre es tan grande que esta última no puede realizarse. Otros insisten en que primero se realice la colonoscopia y que los estudios no invasores se utilicen en el caso de hemorragia persistente cuando la colonoscopia no permita establecer claramente el origen.

La gammagrafía es un estudio no invasor que detecta hemorragia activa de hasta 0.1mL por minuto. No es necesario mantener al paciente en ayuno, y el procedimiento tarda 1-2 horas. Al paciente se le inyectan eritrocitos marcados con tecnecio Tc-99m, los cuales se salen de los vasos y se acumulan en la luz intestinal en el sitio de la hemorragia activa. La precisión del estudio para localizar el sitio de hemorragia ha mejorado recientemente a través del uso de cinemática en lugar de la imagen estática.⁴

Indicaciones para la colonoscopia
Cuando el resultado del gammagrama es negativo y se considera que la hemorragia ha cesado, de todas maneras debe localizarse el sitio. La angiografía puede omitirse y proceder directamente a la colonoscopia. La eliminación de la angiografía está justificada porque el personal experto de radiología debe estar disponible en cualquier momento para realizar el procedimiento. Además, los pacientes pueden presentar reacciones alérgicas o nefrotoxicidad por el material de contraste. En condiciones ideales y para la colonoscopia electiva, el colon es preparado antes de la endoscopia. Uno de los riesgos de la colonoscopia de urgencia (menos de 0.5%) es la perforación del colon no preparado que presenta una hemorragia activa. La exploración del colon sin preparación es difícil, pero a veces puede observarse una zona delimitada en la porción proximal por heces libres de sangre y en la porción distal por líquido o sangre coagulada. Cuando se sospecha la posibilidad de colitis, es preferible la preparación intestinal con solución de electrólitos equilibrada o incluso no efectuar preparación alguna.

La colonoscopia urgente se recomienda para visualizar malformaciones arteriovenosas y divertículos sangrantes, cau sas más frecuentes de hemorragia aguda profusa, sobre todo en los ancianos. Cuando no se descubren lesiones, se debe volver a explorar antes de que vuelva a ocurrir la hemorragia. La endoscopia oportuna (en las primeras 24 horas de la hemorragia) se justifica en pacientes con enfermedad hepática conocida, sospecha de hipertensión porta, sospecha de fístula aortoentérica y hemorragia recurrente.

Figura 7 La úlcera duodenal mostrada aquí tiene un vaso central visible en su base, que está relacionado con hemorragia recurrente.

Evaluación de la hemorragia del tubo digestivo alto
Cuando persiste la duda en cuanto al origen de la rectorragia o cuando se sospecha que el origen está en el tubo digestivo alto, debe colocarse una sonda nasogástrica. La sonda debe dejarse hasta que el aspirado gástrico contenga sangre macroscópica (positiva para hemorragia activa), material hemático oscuro parecido a los posos del café (positivo para hemorragia que ha disminuido o cesado) o bilis (negativo). La aspiración de sangre indica que el origen está en el tubo digestivo alto, que puede ser localizado y verificado por medio de la endoscopia, los ruidos peristálticos hiperactivos y una relación bun (nitrógeno ureico de la sangre)/creatinina mayor de 36. La ausencia de sangre en el aspirado no elimina la posibilidad de que el origen se encuentre en el esófago y el estómago porque la hemorragia con frecuencia es intermitente y puede depositarse en las porciones dependientes del fondo gástrico. En el diagnóstico diferencial también se incluyen las lesiones postpilóricas.

Casi todos los expertos recomiendan la endoscopia alta urgente (después de la reanimación) en todos los casos de hemorragia aguda profusa a pesar de que no haya sangre en el aspirado gástrico, excepto en aquellos pocos pacientes en que la hemorragia es tan rápida que requieren de intervención quirúrgica de urgencia. La endoscopia proporciona información sobre el origen y la velocidad de la hemorragia: si es arterial, si proviene de múltiples vasos, si hay estigmas de hemorragia reciente y si hay un vaso visible en la base de una úlcera. Es poco probable que las úlceras con bases limpias vuelvan a sangrar, pero la presencia de un vaso visible puede relacionarse con hemorragia continua o recurrente, y 50% de tales úlceras requieren de cirugía urgente (Figura 7).⁵

Cuando la endoscopia alta es negativa, puede continuarse con una serie radiográfica del intestino delgado, una enteroscopia o una enteroclisis, que es un estudio radiográfico del intestino delgado con un tipo especial de infusión con mayor sensibilidad que un estudio con bario. El radiólogo introduce una pequeña sonda por la boca o la nariz hasta la unión duodenoyeyunal. El bario es administrado directamente en el intestino delgado, seguido de una solución de metilcelulosa. La infusión se lleva cabo bajo visualización fluoroscópica. El efecto de doble contraste de la enteroclisis muestra el detalle de la mucosa y la superposición de las asas del intestino. La enteroclisis no debe realizarse cuando se sospecha que existe una fístula aortoentérica.

La hemorragia del tubo digestivo alto suele ceder espontáneamente, momento en el cual se puede realizar la endoscopia electiva. Cuando la visualización de la lesión buscada se dificulta por hemorragia activa o coágulos, puede realizarse una angiografía. Para detectar extravasación activa, la velocidad de la hemorragia debe ser de por lo menos 0.5 mL por minuto.⁶

Hemorragia idiopática
A veces, el origen de la hemorragia recurrente e intermitente es difícil de precisar. La salida de heces voluminosas de color marrón obliga a observar el aspirado gástrico para la búsqueda del sitio de hemorragia en el tubo digestivo alto, pero, ¿cómo proceder cuando el aspirado es negativo para sangre? En este caso, considere la endoscopia alta antes de proceder con la colonoscopia. La endoscopia alta puede realizarse en algunos minutos y suele ser bien tolerada por el paciente. Cuando muestra el sitio de la hemorragia, se evita el uso de la colonoscopia. Cuando no revela nada, puede excluirse el tubo digestivo alto como fuente de la hemorragia.

Figura 8 Las malformaciones arteriovenosas del intestino delgado pueden causar hemorragia. Los ancianos con estas malformaciones experimentan hemorragias recurrentes leves.

Si la endoscopia alta y la colonoscopia son normales, debe sospecharse como fuente de la hemorragia el intestino delgado. Muchas de las hemorragias idiopáticas, recurrentes y leves del anciano son resultado de malformaciones arteriovenosas múltiples del intestino delgado (Figura 8). El uso combinado de la angiografía mesentérica y la enteroscopia del intestino delgado permite determinar la causa, pero tales procedimientos conllevan riesgos para el anciano, ocasionan molestias y no todos los hospitales cuentan con ellos. La enteroscopia del intestino delgado también puede servir. Por otra parte, se debe confirmar primero que la endoscopia alta y la colonoscopia fueron técnicamente adecuadas. ¿Fue posible visualizar el ciego? ¿Se dificultó la visualización de parte del colon por las heces o los coágulos?

En casos de hemorragia recurrente del tubo digestivo de causa desconocida, puede realizarse la enteroscopia por presión o sondeo para explorar el intestino delgado hasta el yeyuno. Para la enteroscopia por presión, puede usarse un colonoscopio pediátrico o un enteroscopio de presión exclusivo. Cuando esas técnicas no muestren el origen de la hemorragia, considere la enteroscopia transoperatoria, en la que el cirujano introduce un colonoscopio en todo el intestino mientras el endoscopista visualiza el interior. Las angiodisplasias del intestino delgado pueden identificarse por medio de la combinación de la visualización endoscópica intraluminal directa y la visualización endoscópica transluminal.

Por otra parte, los siguientes tratamientos y enfermedades en raras ocasiones dan como resultado rectorragia de origen dudoso. Para establecer su causa es necesario realizar una historia clínica completa.