¿Resultaría útil para usted una revisión rápida de los aspectos básicos de la radiología (cuándo solicitar estudios radiográficos, cómo interpretar las radiografías, cuáles problemas no debe pasar por alto)? Esta serie de cuatro partes es justo lo que usted necesita.

Algunos estudios se solicitan también de manera innecesaria, lo que aumenta el costo de la atención médica. Quienes defienden esta práctica argumentan que se necesitan ciertos exámenes para que el estudio sea completo y no se pase nada por alto. No obstante, los críticos señalan que los médicos simplemente están tratando de protegerse de la posibilidad de acciones futuras de negligencia médica, y que un buen interrogatorio y una buena exploración física eliminan la necesidad de solicitar muchos de estos estudios. El fundamento para solicitar una radiografía debe ser el mismo que para cualquier otra prueba: ¿Permitirá aclarar un diagnóstico dudoso? ¿Los resultados modificarán el tratamiento del padecimiento identificado?

Esta serie de artículos sobre radiología en la atención primaria abarcará las radiografías simples del cuello y la columna, la mano y la muñeca, el pie, el tobillo y la rodilla, y el codo y el hombro. Cuando sea posible, se señalarán las diferencias entre los estudios radiográficos que contribuyen a diagnosticar o tratar algún padecimiento y las radiografías que se solicitan para protegerse contra las demandas por negligencia médica.

En esta serie no se cubrirán todos los detalles de la interpretación adecuada de las radiografías, pero se analizarán las indicaciones de los estudios importantes, se revisarán los aspectos que no hay que pasar por alto y se proporcionarán pistas y claves para el diagnóstico. Puesto que los médicos deben tener en cuenta los costos al comparar los riesgos con los beneficios de un estudio determinado.

A algunos pacientes les preocupa el posible daño ocasionado por la exposición a los rayos X, sobre todo en relación con un futuro riesgo de cáncer o defectos congénitos. Es probable que se aburran al escuchar una disertación acerca de los efectos biológicos de la radiación. Los pacientes están acostumbrados a las comparaciones con experiencias de la vida cotidiana, por lo que no es razonable explicarles que la radiación total absorbida por dos radiografías del tórax es equivalente a un viaje en avión desde California hasta Nueva York (Tabla 1). Del mismo modo, un estudio de la columna lumbosacra de tres tomas equivale a una radiografía del tórax tomada diariamente durante por lo menos tres años. Las Tablas 2 3 contienen el grado de exposición de algunos de los estudios que se solicitan a menudo.

Por último, en un gabinete en donde hay mucho trabajo, existe el riesgo de no revisar las radiografías ya tomadas. No dependa del informe escrito del radiólogo. Trate de revisar personalmente todas las radiografías que solicite, no sólo para que su práctica de la medicina sea buena, sino porque existe siempre la posibilidad de una demanda. El hecho de revisar todas las radiografías le asegura que usted fue capaz de capturar apropiadamente la región en la que estaba interesado y contribuye a conservar su habilidad clínica.

ESTUDIOS
POR IMAGENES EN CASOS DE LUMBALGIA

Dolor no causado por trauma
Generalmente se solicitan radiografías para las personas asintomáticas que han sufrido traumatismos, como una caída desde una altura considerable, con el fin de excluir la posibilidad de una fractura. Sin embargo, las radiografías contribuyen también a diferenciar las causas benignas de dolor lumbar de las causas malignas. Tome en cuenta la descripción del dolor al tomar decisiones. Si el dolor es atípico (por ejemplo, constante y no es modificado por la posición ni por el reposo), será conveniente solicitar radiografías.

La fiebre y los escalofríos que acompañan al dolor lumbar hacen pensar en una infección, de las vías urinarias o de otro sitio. El dolor nocturno hace pensar siempre en la posibilidad de cáncer. Pese a que los osteomas osteoides se encuentran más a menudo en el fémur y en la tibia, también es posible que se originen en los elementos posteriores de las vértebras. Estas lesiones benignas se observan más a menudo en pacientes de 7-25 años de edad, y su dolor nocturno es aliviado de manera características por los salicilatos.

Las radiografías simples no están indicadas en todos los adultos que presentan dolor no traumático típico o discogénico, como el dolor que aparece después de levantar un objeto pesado. En los pacientes con radiculopatía lumbar, no se necesitan estudios por imágenes si los síntomas mejoran con medidas conservadoras.

TABLA 1 Exposición a la radiación en la vida cotidiana Fuente Nivel (mrads/año) Terrestre (varía según el tipo de rocas y de suelo) 28 Cósmica (mayor en latitudes más hacia el norte y a altitudes más altas) 28 Interna (radioisótopos como 40K) 35 Radiografías dentales 11 Generación de fuerza nuclear <1 Viajes en avión 0.5 Total 92.5 Nota: El nivel es un promedio para toda la población estadounidense. Adaptada, con autorización, de Ballinger PW. Merrill´ Atlas of Radiographic Positions and Radiologic Procedures, 7a. ed. St. Louis: Mosby-Yr Bk, Inc, 1991.

TABLA 2 Dosis de radiación de los estudios solicitados comúnmente Estudio Dosis (mrads) Medular Gonadal (hombres) Gonadal (mujeres) Tórax (2 posiciones) 10 <1 <1 Columna lumbar 400 175 400 Columna cervical 20 <1 <1 Extremidad superior 10 <1 <1 Extremidad inferior 10 <1 <1 Adaptada, con autorización, de Ballinger PW. Merrill´ Atlas of Radiographic Positions and Radiologic Procedures, 7a. ed. St. Louis: Mosby-Yr Bk, Inc, 1991.

TABLA 3 Dosis de radiación a la piel Estudio Exposición de la piel (mrads/proyección) Tórax (PA) 12-26 Cráneo 105-240 Columna cervical (AP) 35-65 Columna dorsal (AP) 295-485 Extremidad 8-327 Dental 227-425 Clave: AP, anteroposterior; PA, posteroanterior. Adaptada, con autorización, de Ballinger PW. Merrill´ Atlas of Radiographic Positions and Radiologic Procedures, 7a. ed. St. Louis: Mosby-Yr Bk, Inc, 1991.

Por otro lado, si no mejoran (o empeoran), el estudio por imágenes de elección suele ser la resonancia magnética o la tomografía axial computada (TAC).

Los lineamientos de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (Agencia para Normas e Investigación sobre Atención a la Salud) acerca de problemas de lumbalgia aguda en adultos refuerzan esta práctica al no recomendar las radiografías simples durante el primer mes de síntomas cuando no hay signos ni síntomas clínicos de infección, cáncer ni fracturas.1 Cuando se soliciten radiografías de la región lumbosacra, sólo deben pedirse tres tomas: anteroposterior (AP), lateral en posición supina y lumbosacra en inclinación. Las otras dos placas oblicuas que solían solicitarse sólo en contadas ocasiones proporcionaban información importante para la evaluación clínica del adulto, salvo en casos de trauma.

Dolor lumbar en adolescentes
El dolor lumbar en adolescentes menores de 20 años ha sido incluido como una indicación clínica de las radiografías simples de la región lumbar ya que tiende a relacionarse más a menudo con afecciones importantes que el dolor lumbar en adultos. Por ejemplo, en un estudio realizado en 100 adolescentes que acudieron a una clínica de medicina del deporte con lumbalgia se encontró que 47 habían sufrido una fractura por estrés de la pars interarticularis (espondilosis).² Una explicación para este hallazgo es que los adolescentes a menudo no se molestan en referir sus molestias a menos que éstas persistan, y generalmente atribuyen sus síntomas a los deportes o a otras actividades cotidianas. Por tanto, el tiempo que transcurre desde la lesión hasta la exploración ya se ha extendido a más de 1-2 semanas, que es cuando casi todos (si no es que todos) los estiramientos o los esguinces se han resuelto. La maniobra de hiperextensión en una pierna (prueba de la cigüeña) en estos pacientes permite reproducir sus síntomas (Figura 1).

Al solicitar placas simples para este grupo, añada tomas oblicuas para identificar si ya ha ocurrido espondilosis (Figura 2). Si es así, el pronóstico se modifica debido a que las posibilidades de curación son mucho menores con la espondilosis que con una reacción de estrés de la pars. Esta última afección, considerada como una microfalla de la pars interarticularis sin un defecto verdadero de la pars, es un estado preespondilolítico que es importante identificar debido a que es más probable que ocurra cicatrización ósea verdadera. En la reacción de estrés de la pars no se observa el "collar del perro escocés".

Los defectos de la pars en L5 son comunes en personas asintomáticas, sobre todo en adultos jóvenes. Por tanto, puede ser que usted tenga dificultad para decidir si un defecto de la pars es sintomático, o incluso para detectar una reacción de estrés de la pars, en pacientes cuyas radiografías simples sean negativas. Bajo estas circunstancias, es posible practicar un gammagrama óseo limitado con el fin de diseñar un programa terapéutico, como un aparato ortopédico de Boston modificado para un deportista activo. Las imágenes de tomografía computada por emisión de fotón único (TCEFU) son particularmente buenas para identificar los defectos sintomáticos de la pars, pero cuesta más que un gammagrama regular. Aunque un TCEFU positivo permanece así hasta después de un año de la cicatrización de una lesión espondilolítica aguda, un gammagrama negativo casi siempre permite descartar un defecto espondilolítico como causa de dolor agudo.

Se considera que los defectos unilaterales de la pars son estables. Por otro lado, la espondilolisis bilateral predispone a inestabilidad, y con el tiempo puede ser que se observe cierto grado de deslizamiento hacia adelante de la vértebra superior sobre la que se encuentra por debajo. Las radiografías laterales de pie permiten determinar con mayor precisión el grado de espondilolistesis; los resultados se clasifican de I a V (Figura 3).

Otra indicación para solicitar radiografías en adolescentes es la documentación de la escoliosis idiopática. En todos los pacientes se emplea la protección gonadal y se recomiendan las tomas posteroanteriores (PA), no las AP, para reducir la radiación al tejido mamario. Debido a que es posible que ocurran cambios rápidos durante una etapa de crecimiento acelerado, es indispensable ajustar el intervalo entre las radiografías de control.

ESTUDIOS
POR IMAGENES DESPUES DE ACCIDENTES CON VEHICULOS DE MOTOR

Radiografías de la columna cervical
Desde el punto de vista médico, la decisión de solicitar radiografías depende de si el paciente refiere dolor o incapacidad. En los servicios de urgencias se acostumbra obtener radiografías iniciales de todos los pacientes que experimentan dolor o déficit neurológicos relacionados con la columna cervical. Además, es indispensable buscar fracturas y luxaciones cervicales en los pacientes que no se encuentran completamente alertas y cooperadores en el momento de la evaluación inicial.

La primera placa que se obtiene suele ser una radiografía lateral en posición supina, con foco en C4 y visualización hasta C7. La placa AP en posición supina y la de odontoides con la boca abierta permiten que el estudio sea más sensible. Estas tres tomas juntas son adecuadas para la mayor parte de las lesiones de la columna cervical. Aunque se considera que la toma AP en posición supina proporciona poca información, ésta cumple con una premisa básica de la radiología: obtener siempre por lo menos dos tomas, con 90 grados de separación, de la región de interés.

A menudo se solicitan otras tomas, y aunque éstas incrementan la tasa de detección de fracturas, los expertos siguen discutiendo si son realmente necesarias. Las tomas en flexión y extensión hacia adelante, cuando se practican, deben representar el movimiento activo del paciente en vez del movimiento pasivo practicado por otra persona. En algunos pacientes han ocurrido complicaciones catastróficas como resultado de las pruebas pasivas en casos de inestabilidad. Si el paciente se encuentra bajo los efectos del alcohol o de las drogas, o no se encuentra alerta por otra razón, espere hasta que se recupere para obtener las placas en flexión y extensión.

Las probabilidades de que alguien que entra a su consultorio caminando presente una fractura o luxación considerable son mínimas, por lo que usted puede omitir con tranquilidad las radiografías simples si el paciente no refiere dolor de cuello ni de espalda, muestra un arco de movimiento completo de la región afectada y no existen déficit neurológicos. Es indispensable practicar un interrogatorio completo y bien documentado, así como una buena exploración física, antes de practicar cualquier estudio, y debe prevalecer el sentido común. Si usted, basado en el interrogatorio y la exploración física, considera que el paciente sólo ha sufrido lesiones de los tejidos blandos, puede ser que no sean necesarias las radiografías.

No obstante, siempre es razonable obtener placas en flexión y extensión hacia adelante en los pacientes que refieren restricción en los movimientos. Además, puede ser que las placas muestren inestabilidad oculta debida a la laceración de un ligamento intraespinoso.

Fracturas
por compresión de la unión toracolumbar
Además de las últimas vértebras cervicales, la unión toracolumbar es un sitio común de lesiones postraumáticas como las fracturas por compresión. Puede ser que ocurran lesiones provocadas por el cinturón de seguridad debido a hiperflexión de la cintura. El punto de flexión en las personas que usan cinturones en el regazo se encuentra en la parte anterior de los cuerpos vertebrales, habitualmente a la altura de L1 o L2. Solicite radiografías sólo si el dolor se localiza en un segmento específico.

Aunque es posible que una fractura por compresión no sea, por sí misma, gran motivo de preocupación, se considera que una fractura de los elementos posteriores es inestable y puede ser debilitante. Si usted observa una cuña en la porción anterior, examine con atención los espacios interpediculares en esa región. Lo normal es que los espacios que se encuentran entre los pedículos muestren un ensanchamiento gradual a medida que se llega a las porciones más inferiores. Sin embargo, si el segmento que se encuentra arriba es más amplio que el de abajo, es indispensable considerar la posibilidad de una fractura del arco posterior, ya que una fractura luxación en ese sitio es capaz de ocasionar déficit neurológicos serios (Figura 4). Bajo estas circunstancias, está justificado consultar a un cirujano.

ESTUDIOS
POR IMAGENES EN CASOS DE DOLOR DE CUELLO

Por ejemplo, puede ser que una recepcionista que ha estado contestando el teléfono durante más de 20 años sin utilizar equipo especial en la cabeza experimente síntomas radiculares en una extremidad superior. Puede ser que las radiografías simples de la columna vertebral muestren cierta degeneración del disco y estrechamiento de los agujeros neurales, pero ninguna decisión terapéutica se basaría sólo en estas radiografías, sobre todo si se contempla el tratamiento conservador. Por otro lado, si la paciente no mejora o si aparecen síntomas neuropáticos que van empeorando, las imágenes por resonancia magnética proporcionarán una mejor idea de si la paciente es elegible para una infiltración de corticosteroides en el espacio epidural de la región cervical o para una intervención quirúrgica. Lo mismo es aplicable para los pacientes con síntomas de la columna torácica y lumbosacra.

¿Y cuando un trabajador de una construcción de 35 años de edad experimenta dolor en el cuello de inicio súbito con síntomas radiculares al levantar un objeto hasta por arriba del pecho? En muchas clínicas se obtendrían radiografías simples de la columna cervical en todos los casos, cuyos resultados casi siempre serían interpretados como normales, pero si los síntomas no mejoran después de 2-3 semanas de tratamiento conservador, considere la posibilidad de una hernia de disco. El diagnóstico suele basarse en los resultados de las IRM, estudio que sería también el más apropiado si se contempla alguna intervención invasora. Los radiólogos no exigen que se obtengan radiografías simples antes de las IRM con el fin de interpretar los resultados de este último estudio.

Pese a que las radiografías simples casi nunca son útiles desde el punto de vista clínico en las situaciones mencionadas, es posible que muestren espolones de hueso o degeneración de los discos en pacientes de edad mayor a quienes usted desea tratar de manera

Trate a los pacientes, no a las radiografías." (Consejo que el médico tratante daba al estudiante de medicina en la década de 1960.)

conservadora, lo que apoya aún más el diagnóstico de radiculopatía cervical. Las radiografías simples son necesarias también para la indemnización de los trabajadores o al realizar alguna otra labor medicolegal que requiera que usted prepare un informe permanente y estacionario cerca del cierre de un caso. A menudo se solicitan radiografías simples para determinar si existe un daño permanente, y los resultados son anotados en la sección de factores objetivos/evidencia de incapacidad del informe.

ESTUDIOS
POR IMAGENES ANTES DE LA MANIPULACION

Algunos expertos postulan que el movimiento en la porción alta de la columna cervical es capaz de alterar el patrón de circulación a través de las arterias vertebrales o basilares. Se cree que ésta es la causa del llamado síndrome de enfermedad cerebrovascular del salón de belleza que ha sido mencionado recientemente.⁴ La edad mediana de estas lesiones fue de 39.5 años, edad a la que las radiografías simples no proporcionan casi nada de información y es muy raro observar algo. Tampoco es posible determinar el estado de la circulación vertebrobasilar de un paciente utilizando placas simples.

Por tanto, el hecho de obtener radiografías antes de practicar la manipulación en pacientes adultos relativamente jóvenes que han sufrido un trauma mínimo o no lo han sufrido no permitirá evitar que ocurran lesiones cerebrovasculares raras. Sería mejor que los médicos documentaran un buen interrogatorio y una buena exploración física, incluyendo cualquier signo de compromiso vascular y neural, antes de iniciar el tratamiento por medio de manipulación. También es recomendable conservar la destreza para la manipulación y evitar las técnicas forzadas y de alta velocidad, sobre todo las que se practican mientras la columna cervical es girada en posición de extensión.

En pacientes mayores de 50 años de edad no es necesario solicitar radiografías antes de la manipulación cuando los síntomas son típicos, los síntomas neurológicos no son importantes y los movimientos planeados son suaves. En la actualidad, los pacientes viven más años y muchos de ellos reciben tratamientos por medio de manipulación de manera regular. En estos casos, debe prevalecer el sentido común debido a que la edad fisiológica y la cronológica de los pacientes no siempre concuerda. Desde el punto de vista medicolegal, muchos médicos prefieren tener a la mano un juego de radiografías simples, pero no es necesario repetirlas cada vez que el paciente tenga una sesión de manipulación.

PRUEBAS DE ESCRUTINIO
ANTES DE SOLICITAR UN EMPLEO

Para que una prueba sea útil como estudio de escrutinio, es indispensable que cumpla con cuatro criterios: