DR. GREGORY ALBERS, DR. MILTON ALTER, DR. LOUIS CAPLAN, DR. PAUL SILVERSTEIN

Isquemia cerebral transitoria: Diagnóstico oportuno

Los ataques de isquemia cerebral transitoria constituyen a menudo un presagio de una enfermedad cerebrovascular. Los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento de estos incidentes justifican un tratamiento enérgico que pueda contribuir a evitar un resultado catastrófico.

Millones de personas sufren problemas cerebrovasculares cada año, y más de una tercera parte son fatales. Una gran proporción de ellos podrían prevenirse controlando la hipertensión y modificando otros factores de riesgo de enfermedades cerebrovasculares. Otra manera de prevenirlos consiste en reconocer los ataques de isquemia cerebral transitoria (AIT) como signos de predicción del riesgo de sufrir un problema cerebrovascular y en iniciar un tratamiento apropiado.

Los AITS son fenómenos de corta duración que ocasionan déficit reversibles (véase «¿AIT o problema cerebrovascular? No cuente los minutos»). Las siguientes cifras resaltan la necesidad de tomar a los AIT en serio:

• Cerca de 40% de los pacientes que sufren problemas cerebrovasculares han experimentado un AIT cuando menos.
• Una tercera parte de los pacientes que sufren un AIT presentarán un problema cerebrovascular dentro de los próximos cinco años; 20% de estos problemas cerebrovasculares ocurrirán dentro de las primeras cuatro semanas, y 50% dentro del primer año.
• Cuando un AIT es causado por una estrechez de la carótida de 70% o mayor, se calcula que el riesgo de que ocurra un problema cerebrovascular dentro de los primeros dos años es de 40%.

AIT: RIESGO E IDENTIFICACION

Los factores de riesgo conocidos para experimentar un AIT son similares a los factores de riesgo para sufrir un problema cerebrovascular. Los fumadores y las personas con hipertensión no controlada, hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica, claudicación, obesidad, vida sedentaria, alcoholismo, drogadicción y el antecedente familiar de problemas cerebrovasculares o de AITS corren un riesgo más alto.1 Algunos padecimientos cardiacos, como fibri lación auricular, infarto agudo del miocardio (IAM) reciente, cardiomiopatía dilatada, trombos intracardiacos (sobre todo en el ventrículo iz quierdo), válvulas cardiacas artificiales y mixoma auricular, aumentan también el ries go de sufrir un AIT y un problema cerebrovascular. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de AIT son: aterosclerosis de la aorta torácica, calcificación de la válvula mitral, síndrome del seno enfermo y un agujero oval permeable.

A menudo no se toman en cuenta las diferencias de raza y sexo en el riesgo de sufrir un AIT. Los hombres de raza blanca tienden a padecer afecciones de las carótidas y de las arterias vertebrales en el cuello. La incidencia de afecciones intracraneales es mayor en hombres de raza negra, mujeres y pacientes de origen japonés, coreano y chino. Estas diferencias pueden ser importantes durante los estudios diagnósticos, cuando éstos deben dirigirse hacia las causas más probables de los problemas. Por ejemplo, la ultrasonografía extracraneal es útil a menudo en varones de raza blanca, pero no lo es tanto en mujeres, negros y asiáticos. Independientemente del sexo o de la raza del paciente, la ultrasonografía está indicada cuando los síntomas señalan firmemente que se trata de una afección de las carótidas.

Síntomas de un AIT

Las manifestaciones de los AITS son numerosas, lo que constituye un reflejo de las diversas partes del cerebro que pueden estar afectadas. Diversos problemas vasculares y hematológicos pueden ser los responsables, como la aterosclerosis o la oclusión de arterias grandes o pequeñas, otras enfermedades vasculares, los estados de hipercoagulación o los émbolos cardiacos. Por consiguiente, puede ser difícil distinguir los AITS de otros padecimientos que forman parte del diagnóstico diferencial. Los síntomas más frecuentes de un AIT son:

• Debilidad o torpeza de un brazo, una pierna, o de ambos.
• Cambios súbitos que implican dificultad para hablar, desorientación, lenguaje farfullante o diplopía.
• Síntomas sensitivos temporarios, como picazón, hormigueo o pérdida de la sensibilidad en un brazo o una pierna.
• Pérdida transitoria de la visión, habitualmen te en un ojo o sólo en una parte del campo visual.
• Alteración repentina o transitoria de la marcha, sobre todo virajes o lateralizaciones.

Vale la pena obtener un cuadro completo de todos los síntomas episódicos del paciente debido a que suelen señalar claramente el origen del problema. También es posible que señalen otra causa, como la migraña.

Menos probabilidades de que sea un AIT

Cuando no hay signos focales, es poco probable que se trate de un AIT. Los síntomas que raras veces se relacionan con un AIT son: náusea, vómito, mareo, incontinencia, síncope y convulsiones. El mareo y la debilidad generaliza

da en ausencia de otros síntomas son indicios de un problema cardiaco, un hematoma subdural, hipotensión, hiperglucemia o hipoglucemia, en vez de un AIT.

También es poco probable que la ataxia sola se deba a un AIT. Cuando estos signos son causados por el movimiento de la cabeza o empeoran con él, es mucho más probable que se trate de un problema del oído interno. La migraña o las crisis convulsivas son más probables cuando los síntomas se modifican o se desplazan en una extremidad o en un lado del cuerpo.

Piense en un padecimiento distinto de la isquemia transitoria cuando el cuadro despierte al paciente de noche. Los problemas cerebrovasculares y los AITS pueden ocurrir durante el sueño, pero las convulsiones son más frecuentes. También es indispensable pensar en la posibilidad de que se trate de una crisis convulsiva cuando el paciente pierde el estado de alerta o cuando está somnoliento o confuso mucho tiempo después del cuadro. A diferencia de ello, los AITS casi nunca provocan pérdida del estado de alerta. Los movimientos involuntarios de los músculos ocurren más a menudo durante una crisis convulsiva que durante un AIT. La mordedura de la lengua, la incontinencia y el dolor muscular extremo después del problema son otros indicios de una crisis convulsiva. Sin embargo, este cuadro puede ser complicado por la remota posibilidad de que la causa de la crisis convulsiva sea la isquemia secundaria al AIT.

La migraña se asemeja también a un AIT en algunas ocasiones, sobre todo cuando los pacientes no experimentan cefalea intensa como parte de su problema, sino que presentan trastornos neurológicos focales. Los síntomas visuales (chispas brillantes, manchas, líneas o bordes mellados que cruzan los campos visuales) son comunes en casos de migraña. También es posible que aparezcan parestesias que se desplacen hacia arriba o hacia abajo de alguna extremidad, pero no hacia arriba y hacia abajo de la extremidad.

Durante un AIT y después de él

¿Cuál es la mejor manera de proceder cuando un paciente le llama a usted durante un aparente AIT o poco tiempo después de que éste se ha resuelto? Si el ataque está evolucionando, el paciente deberá acudir al servicio de urgencias. Con un ataque en evolución, usted no podrá saber si se trata de un AIT o de un problema cerebrovascular. Si es un problema cerebrovascular, el tratamiento deberá comen zar en unas cuantas horas para que sea óptimo.

Si el cuadro se ha resuelto en el momento en que su paciente le llama, es probable que no sea necesario que éste acuda al servicio de urgencias. Sin embargo, será indispensable que, de ser posible, un neurólogo lo examine en las próximas 24 horas.

ESTUDIOS INICIALES

Puesto que los problemas cerebrovasculares algunas veces aparecen rápidamente después de un AIT, es necesario practicar estudios oportunamente, en los próximos días, cuando el paciente ha experimentado síntomas compatibles con un AIT. Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de los problemas cerebrovasculares y de los AITS había estado muy lejos de ser el óptimo, en parte debido a que se consideraba que estos padecimientos eran intratables. Debido a que la seriedad y la etiología de los AITS y de los problemas cerebrovasculares es muy variable, el tratamiento óptimo depende de un diagnóstico que señale con precisión el sitio, así como la causa, de la isquemia.

Dependiendo del tipo de consulta del médico, en ocasiones es posible efectuar los estudios sin hospitalizar al paciente. Sin embargo, cuan do parece que es necesario practicar pruebas extensas para llegar a un diagnóstico, puede ser prudente hospitalizarlo y terminar la evaluación en uno o dos días.

Una excepción es el paciente que experimenta AITs recurrentes, sobre todo cuando éstos vuelven a ocurrir rápidamente. Puesto que este tipo de pacientes corren un riesgo inminente de sufrir un problema cerebrovascular, esta situación constituye una emergencia. Por ejemplo, es posible que un paciente que experimentó un déficit muy serio durante el AIT (por ejemplo, afasia o hemiparesia) sea elegible para la hospitalización. Otros son los pacientes que padecen alguna afección cardiaca como probable causa del AIT, como un IAM reciente.

No existen pruebas diagnósticas «idóneas» para los AITs, sino que éstas deben ser secuenciales y basarse en los síntomas, los antecedentes patológicos y familiares, y en el juicio clínico acerca del sitio isquémico más probable. Al solicitar un estudio, considere si éste proporcionará información útil. Por ejemplo, es probable posponer las pruebas para coagulopatías raras en los pacientes de edad avanzada que han sufrido un IAM recientemente. Además, tenga en mente estas preguntas:

• ¿Qué riesgos implica la prueba?
• ¿Cuánto cuesta?, y ¿puede usted justificar el gasto?
• ¿Cómo modificará la información el plan terapéutico?

El hecho de solicitar numerosos estudios desperdicia tiempo y dinero, y puede ser que demore el tratamiento apropiado.

Muchos expertos, incluyendo algunos asesores de este artículo, consideran que es indispensable que un neurólogo especializado en el tratamiento de los problemas cerebrovasculares examine a los pacientes que experimentan síntomas de un AIT. Otros opinan que los médicos de atención primaria que poseen la capacitación adecuada y que cuentan con el equipo diagnóstico necesario están calificados para efectuar esta evaluación. Aun así, es esencial consultar a un especialista en enfermedades a cerebrovasculares si, en algún momento del estudio, el cuadro clínico no es compatible con un patrón claro, fácil de explicar.

Todos están de acuerdo en que los médicos de atención primaria desempeñan una función importante en la identificación de los pacientes que corren el riesgo de sufrir un problema cerebrovascular y en la detección de los AITS. Además, los métodos preventivos y los regímenes terapéuticos para los cuadros agudos recomendados por los especialistas son puestos en marcha en la atención primaria.

Descripción del cuadro

El primer paso esencial es obtener una descripción precisa del cuadro. Aun si usted decide enviar al paciente a un especialista en enfermedades cerebrovasculares, éste deberá saber las respuestas a las siguientes preguntas antes de ver al paciente:

• ¿Cuáles fueron los síntomas exactos? ¿Dónde se localizaron?
• ¿En qué circunstancias ocurrió el aparente AIT? ¿Ocurrió cuando el paciente se levantó en la mañana? ¿Durante una discusión acalorada con su cónyuge? ¿Ocurrió algo que pudiera haber precipitado un cambio en la circulación?
• ¿Cuánto duró el cuadro?
• ¿Ha experimentado el paciente cuadros similares? ¿Cuántos? ¿En cuánto tiempo?
• ¿Son todos los cuadros iguales?, o ¿aparecen distintos tipos de ataques?
• ¿Se han resuelto los síntomas?

También es importante que el médico tenga una idea del riesgo que corre el paciente de padecer enfermedades cerebrovasculares. Es probable que la causa de un AIT en un hombre de edad avanzada con muchos factores de riesgo vascular sea diferente de la causa en una mujer joven sin factores de riesgo de padecer enfermedades cerebrovasculares. Determine las posibilidades etiológicas más probables con base en las características clínicas del paciente.

¿Dónde está el problema?

En muchos pacientes que han sufrido un AIT, los síntomas señalan claramente el sitio del territorio vascular en donde se localiza el problema. Los AITS suelen ser el resultado de émbolos, aterosclerosis, vasoespasmo, trombos locales o afección en las arterias penetrantes de los sistemas carotídeo o vertebrobasilar.

También es posible que los responsables sean los estados de hipercoagulabilidad o la vasculitis.

• La afección de la carótida se caracteriza por síntomas unilaterales en el mismo lado del cerebro o en el ojo (Figura 1). Los signos característicos son: adormecimiento o debilidad de un brazo, una pierna o un lado del rostro. La pérdida de la visión monocular ( amaurosis fugax) indica también afección de la carótida, así como los problemas transitorios del lengua je, del comportamiento o cognoscitivos. Los impedimentos leves para el lenguaje o la afasia hacen pensar en afección de la carótida iz quierda.
• La afección del sistema vertebrobasilar es señalada por debilidad y parestesias de las extremidades de ambos lados. También puede ocurrir cualquier combinación de lenguaje farfullante, confusión, ataxia, mareo, vértigo, diplopía, ceguera bilateral o hemianopsia bila teral.

El hecho de efectuar distinciones básicas como éstas contribuye a dirigir los pasos diagnósticos y terapéuticos. Por ejemplo, si el paciente presenta síntomas de un problema de circulación verte brobasilar, pero también presenta un soplo carotídeo, es probable que los síntomas ulteriores de un AIT no se resuelvan al remediar la estenosis carotídea, aunque puede ser que ésta sea importante por sí misma.

¿Cuál prueba por imágenes?

El estudio escalonado comienza por determinar si el paciente ha sufrido una hemorragia intracerebral o subaracnoidea, ya que los síntomas de ambas se asemejan inicialmente a los de un AIT. El primer paso diagnóstico suele ser una prueba por neuroimágenes, sobre todo si el paciente sufre algunos déficit residuales después del problema agudo.

·La tomografía axial computada ( tac) suele practicarse primero debido a que a menudo proporciona una respuesta definitiva a la pregunta de si el paciente ha sufrido una hemorragia cerebral. Además, puede demostrar otros padecimien tos subyacentes, como tumores o malformaciones arteriovenosas. En algunos pacientes que han sufrido un AIT, las zonas de isquemia son visibles en la tac como regiones hipodensas, que algunas veces proporcionan información acerca de la localización del problema. Algunos neurólogos prefieren las imágenes por resonancia magnética (IRM) que la tac debido a que las IRM permiten detectar mejor las zonas isquémicas pequeñas. Sin embargo, los lineamientos recientes de la American Heart Association para diagnosticar y tratar los AITS no recomiendan obtener IRM en todos los pacientes que experimentan AITS.1

·El ultrasonido de la carótida y de las arterias vertebrales es un elemento principal de los primeros estudios, sobre todo en hombres de raza blanca. En los laboratorios competentes, la ultrasonografía muestra con precisión las lesiones de alto grado de estos vasos, y muchos de estos pacientes obtienen beneficios de la endarterectomía o del tratamiento farmacológico. Algunos especialistas en problemas cerebrovasculares consideran que la combinación de ultrasonido, IRM y una tecnología más nueva, la angiografía por resonancia magnética (ARM), evita la necesidad de practicar una arteriografía cerebral en muchos pacientes.

Es necesario practicar ultrasonidos a los pacientes que presentan soplos carotídeos asintomáticos. Un soplo no es un signo absoluto de enfermedad: Si el ultrasonido no muestra afección de la arteria, se considera que el soplo es insignificante y análogo a un soplo cardiaco inocente.

·La arteriografía cerebral suele practicarse a casi todos los pacientes cuando el ultrasonido muestra estenosis considerables en los vasos cervicales, a menos que no sean individuos idóneos para la endarterectomía. La arteriografía proporciona un cuadro más claro de las zonas aterosclerosas que la ultrasonografía.

Además, la arteriografía proporciona información acerca del estado del sistema vertebro basilar. Debido a que los asiáticos y los pacientes de raza negra son particularmente susceptibles a los problemas intracraneales, son individuos elegibles para la arteriografía. Puesto que los problemas cerebrovasculares ocurren en 1% de los pacientes durante este procedimiento, es importante saber cómo será utilizada para el tratamiento la información que se obtenga antes de solicitarlo.

Es posible que por lo menos tres tecnologías nuevas suplanten a la arteriografía cerebral convencional. El ultrasonido con Doppler transcraneal permite evaluar si existen émbolos o estenosis en la circulación intracraneal. La angiografía por resonancia magnética no es invasora y proporciona imágenes de todos los vasos cervicales e intracraneales de gran calibre. Parece ser que es más confiable cuando se combina con la ultrasonografía. La angiogra fía por tac en espiral tampoco es invasora.

Durante una tac en espiral de la cabeza y del cuello se administra medio de contraste por vía intravenosa (I.V.), lo que muestra los vasos opacos con el uso de diversas técnicas de filmación.

Otras pruebas habituales

Las pruebas de laboratorio que se practican inicialmente incluyen una biometría hemática y un recuento de plaquetas, la determinación del tiempo de protrombina o del Indice Inter nacional Normalizado (IIN), y las concentraciones sanguíneas de glucosa, bun y creatinina. Además, es indispensable obtener un ECG y una radiografía del tórax (Tabla 1).

Detección de causas cardiogénicas

Hay que considerar la fibrilación auricular como causa de una embolia cuando un paciente presente un AIT repentino, único, y no existan antecedentes de cuadros similares. En este tipo de pacientes, es probable que los estudios de los vasos sanguíneos sean normales, por lo que debe intensificarse la búsqueda de un origen cardiaco. La investigación de arritmias incluye una prueba de Holter, pero éste no se practica a todos los pacientes que experimentan AITs.

Otro patrón que posiblemente se relacione con un origen cardiogénico es una serie de AITS con características muy diferentes. Esto hace pensar que los émbolos entran a la circulación carotídea y a la vertebrobasilar y terminan en diferentes momentos y sitios

Por otro lado, es poco probable que la etiología sea cardiogénica cuando el paciente ha experimentado seis o siete ataques en la misma distribución vascular y en un intervalo muy corto. En vez de una embolia, esto hace pensar en una estenosis considerable desde el punto de vista hemodinámico en un vaso que conduce a la zona del cerebro en donde se manifiesta el AIT. Es indispensable seleccionar un estudio por imágenes basándose en los vasos que tengan más probabilidades de estar afectados.

Es posible que en los pacientes que tienen el antecedente de un IAM reciente se produzcan émbolos desde la superficie miocárdica que emigren para causar los AITS. Los pacientes con cardiomiopatía dilatada corren también el riesgo de sufrir una embolia debido a los grandes volúmenes de sangre que pueden llegar y formar coágulos en las cavidades del corazón.

Algunas causas más raras de émbolos que provocan AITS son el agujero oval permeable y los mixomas intraauriculares. Es más probable que la búsqueda de estas causas de AIT sea positiva en los pacientes más jóvenes.

En muchas de estas situaciones, es esencial la ecocardiografía. Sin embargo, el ecocardiograma transtorácico está siendo su plantado por el ecocardiograma transesofágico. Esta prueba es más sensible y proporciona más información, así como una mejor visualización de la aurícula izquierda y de la región posterior del corazón. También es más probable que la ecocardiografía convencional muestre el agujero oval permeable, otros defectos septales y alteraciones de la válvula mitral.

Otras pruebas posibles

El anticuerpo anticardiolipina, la proteína S y la proteína C son más importantes en un paciente más joven (una mujer con un antecedente que hace pensar en coagulopatías o un antecedente familiar de problemas cerebrovasculares a edades tempranas) o en un paciente mayor en quien se han descartado otras etiologías. Estas pruebas sofisticadas pueden ser solicitadas cuando los resultados de los primeros estudios de laboratorio sean anormales.

Cuando los estudios son negativos

En ocasiones, una investigación completa no muestra alteraciones. Esto hace dudar que el paciente en realidad haya experimentado un AIT. Si usted está seguro de que éste ocurrió y todas las pruebas son negativas, deberá tranquilizar al paciente diciéndole que se han eliminado las causas más serias de los AITS.

En muchos de los casos en los cuales los estudios son negativos, existe afección de las arterias de calibre pequeño que las pruebas no han detectado o émbolos pequeños que salen del corazón o de los vasos sanguíneos. En estas situaciones, la mejor alternativa suele ser prescribir una dosis diaria de 325 mg de ácido acetilsalicílico, controlar los factores de riesgo de aterosclerosis y permanecer alerta ante la posibilidad de que se trate de un problema más serio. No obstante, es probable que la perspectiva de un paciente cuyas pruebas son negativas sea mejor que la de otros pacientes que experimentan AITS.

Cuando el paciente es joven y no padece otras enfermedades, la investigación debe continuar en busca de causas cada vez más raras de AITS. Cuando se trata de un anciano que padece otras enfermedades, los estudios diagnósticos suelen terminar más pronto.

OPCIONES TERAPEUTICAS

La mayor conciencia de que al detectar un AIT se tiene la oportunidad de prevenir un problema cerebrovascular aumenta la presión por aplicar tratamientos eficaces. Puede ser que el paciente que ha experimentado un AIT y que presenta una estrechez aterosclerosa de las carótidas no requiera de más tratamientos que controlar enérgicamente los factores de riesgo de aterosclerosis, incluyendo la farmacoterapia para la hiperlipidemia y el tratamiento antiplaquetario con ácido acetilsalicílico. Puede ser que los pacientes con estrechez carotídea seria requieran de cirugía.

Medicamentos

Se considera que el ácido acetilsalicílico es la mejor alternativa para los pacientes que han experimentado un AIT secundario a aterosclerosis y que presentan una placa ateromatosa pequeña con una estrechez carotídea mínima. La dosis inicial habitual es de 325 mg; ésta puede ser aumentada hasta 1,300 mg/d hasta que los AITS cesen o el paciente no tolere más el medicamento. Algunos pacientes con estrechez muy seria de la carótida (mayor de 70%) que no han expe rimentado un problema cerebrovascular importante son elegibles para la cirugía.

En la opinión de muchos expertos en problemas cerebrovasculares, pocos pacientes que pueden tomar el ácido acetilsalicílico necesitan cambiarlo por la ticlopidina. Los individuos idóneos para tomar la ticlopidina son los pacientes que no responden a las dosis máximas del ácido acetilsalicílico o que son alérgicos a este último. La dosis habitual de la ticlopidina es de 250 mg dos veces al día. Sin embargo, todavía no se ha confirmado la eficacia de este tratamiento.

La ticlopidina puede producir anemia seria, trombocitopenia y leucopenia, aunque éstas son raras. Algunas personas han muerto por causa de estas reacciones adversas. La diarrea es otro problema común que se relaciona con el uso de la ticlopidina. Es preciso vigilar a los pacientes para detectar los efectos colaterales (especialmente la neutropenia) durante los primeros tres meses de tratamiento.

En ocasiones, la warfarina se prescribe para las oclusiones que son inaccesibles por medio de cirugía a los pacientes cuyo riesgo quirúrgico es alto, o para las lesiones de alto grado que se encuentran en las arterias de gran calibre y que no responden al tratamiento con el ácido acetilsalicílico o con la ticlopidina. El uso de la warfarina en estas situaciones es controvertible, pero hay evidencia que apoya su eficacia. El objetivo es mantener un IIN de 2.0, y es posible que ocurra una hemorragia fatal si el paciente no es vigilado cuidadosamente. A menudo, la anticoagulación se restringe a un periodo limitado, pero puede extenderse dependiendo de la localización y el grado de la estenosis.

Algunos pacientes que experimentan AITS en sucesión rápida obtienen beneficios del trata miento con heparina por vía I.V. para mantener un tiempo de tromboplastina parcial activado igual a 1.5-2.0 veces del control. Las alternativas de la heparina son el ácido acetilsalicílico a dosis de 325-1,300 mg/d o la ticlopidina, a dosis de 250 mg dos veces al día. Sin embargo, tenga presente que existe poca evidencia que apoye a alguno de estos protocolos.

La warfarina es el tratamiento de elección cuando los AITS se acompañan de fibrilación auricular o son causados por émbolos cardiacos.

A pesar de que ocurren hemorragias relacionadas con el uso de la warfarina, el riesgo de esta complicación es sólo un poco más alto que el relacionado con el uso del ácido acetilsalicílico. El tratamiento prolongado con la warfarina puede ser más riesgoso si no es vigilado de manera estrecha. Cada vez hay más evidencia que confirma que la warfarina es más eficaz que el ácido acetilsalicílico en esta situación. 2

Cirugía

En pacientes con AITS relacionados con afecciones en el cuello, aquéllos con estrechez muy seria de la carótida (estenosis mayor de 60-70%) suelen ser elegibles para la endarterectomía. Algunos cirujanos operan también a los pacientes que presentan afección de la arteria vertebral, sobre todo si aún no ha ocurrido un problema cerebrovascular incapacitante.

Los resultados del estudio denominado Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (acas), publicados en 1995, indican que los pacientes con estenosis asintomática de 60% o más obtienen también beneficios de la cirugía, aunque el beneficio de la cirugía es más pequeño que en los pacientes cuya enfermedad es sintomática. 3 El índice riesgo/beneficio fue especialmente favorable en los pacientes más jóvenes y más sanos. Finalmente, estos pacientes ganaron poco en términos de prevención de los problemas cerebrovasculares. No obstante, el beneficio es más sustancial cuando la esperanza de vida es de 10-15 años o más.

Control de los factores de riesgo

Es probable que el control de los factores de riesgo sea el aspecto más importante de la atención primaria en pacientes que han experimentado un AIT. En los pacientes con afección de las arterias de calibre pequeño, es esencial controlar la hipertensión sistólica y diastólica para prevenir los problemas cerebrovasculares u otros AITS. Sin embargo, tenga presente que, durante el problema agudo, el hecho de tratar la hipertensión enérgicamente puede ser peligroso cuando es inminente un problema cerebrovascular o cuando es evidente que existe una zona de isquemia. Disminuir la presión arterial en ese punto puede reducir más el flujo sanguíneo hacia la zona que ya carece de él.

La supresión de las arritmias cardiacas es controvertible debido a los riesgos que implican algunos agentes antiarrítmicos. Estos fármacos deben ser prescritos cuando esté indicado, además de la warfarina. Asimismo, es indispensable tratar otros problemas cardiacos que predisponen a padecer problemas cerebro vasculares, como la insuficiencia cardiaca congestiva o las cardiopatías valvulares.

Aunque casi todos los estudios realizados no han demostrado que exista una relación estrecha entre el control de las concentraciones sanguíneas de glucosa y un menor riesgo de problemas cerebrovasculares, la diabetes constituye un factor de riesgo para padecer cardiopatías, las cuales, a su vez, incrementan el riesgo de sufrir problemas cerebrovasculares. Por consiguiente, los neurólogos insisten en que los diabéticos que experimentan AITS reciban una atención avanzada.

Las alteraciones en los lípidos no se relacionan tan estrechamente con las enfermedades cerebrovasculares como con las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, como las cardiopatías constituyen un factor de riesgo para padecer AITS y problemas cerebrovasculares, es indispensable controlar enérgicamente las dislipidemias después de que ocurre un AIT.

Por la misma razón, aliente a los pacientes para que controlen otros factores de riesgo, como la vida sedentaria, la obesidad y el alcoholismo. Los pacientes que experimentan AITS deben dejar de fumar. Las mujeres que han sufrido AITS no deben tomar anticonceptivos orales, aunque los nuevos no se relacionan tan estrechamente con las enfermedades cerebrovasculares como las preparaciones antiguas, las cuales contenían altas dosis de estrógenos. Los beneficios del tratamiento de sustitución hormonal después de la menopausia sobrepasan a los riesgos, y éste no debe ser suspendido cuando una paciente experimente un AIT.

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Copyright © 1996 de la traducción al español (Patient Care, 15 de junio de 1996) por Intersistemas, S.A. de C.V., México. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total en cualquier medio o idioma sin la previa autorización por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.