DR. BURKE A. CUNHA,
DR. JOHN SEGRETI,
DR. TERRY YAMAUCHI

Neumonía adquirida en la comunidad: Actualización

Patógenos identificados recientemente, novedosos patrones de resistencia y nuevos antimicrobianos complican las decisiones que el médico debe tomar ante el paciente con neumonía adquirida en la comunidad. Este artículo es una actualización sobre un destructor en potencia.

Qué ocurre en la neumonía La neumonía aguda se define como la inflamación de las porciones periféricas de los pulmones y de las vías respiratorias terminales. Suele ser secundaria a una infección, y puede clasificarse según su localización, etiología, huésped y evolución clínica. La patogenia de la neumonía bacteriana se relaciona con la colonización de la orofaringe seguida de la aspiración de microorganismos hacia las vías respiratorias bajas. El equilibrio entre los factores de virulencia del patógeno y los mecanismos de defensa del huésped determina si un paciente padecerá neumonía. Cuanto más virulento sea el microorganismo obtenido por aspiración (y cuanto mayor sea la cantidad), mayores serán las probabilidades de que se desarrolle la neumonía. Por parte del huésped, los sistemas de defensa importantes en las vías respiratorias bajas son los macrófagos y los leucocitos tisulares, los granulocitos y los cilios del tracto mucociliar. En las vías respiratorias altas, la glotis impide la aspiración de grandes volúmenes de líquido. De hecho, casi todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad se deben a la aspiración de flora nasofaríngea. También es posible adquirir una neumonía inhalando aerosoles infectados, mecanismo que se observa principalmente en el caso de la influenza, la tuberculosis y, algunas veces, del virus sincitial respiratorio. Además, puede ser que ocurra diseminación hematógena hacia el pulmón, habitualmente de Staphylococcus aureus. Las afecciones que aumentan el riesgo de padecer neumonía aguda incluyen a la obstrucción de las vías respiratorias, la cual disminuye el transporte mucociliar y aumenta la hipoxia alveolar. Las alteraciones en el estado de conciencia, ya sea causadas por un padecimiento cerebrovascular, alcoholismo o por un padecimiento convulsivo, aumentan el riesgo de aspiración. Los padecimientos o terapéuticas que comprometen al sistema inmune y dificultan la fagocitosis o la opsonización (esplenectomía, infección causada por el VIH, quimioterapia para el cáncer o hipogammaglobulinemia funcional) predisponen a una infección causada por microorganismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Una infección viral reciente aumenta el riesgo de neumonía al favorecer la adherencia de las bacterias a la mucosa. Las infecciones virales afectan también el transporte mucociliar. ASESORES DE ESTE ARTICULO DR. BURKE A. CUNHA. Profesor de medicina, Centro de Ciencias de la Salud, State University of New York at Stony Brook School of Medicine, Stony Brook, N.Y., y jefe de la división de infectología, Winthrop-University Hospital, Mineola, N.Y. DR. JOHN SEGRETI. Profesor adjunto de medicina, Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center, Chicago, y miembro del Consejo de Asesores Subespecialistas de la revista Patient Care. DR. TERRY YAMAUCHI. Profesor y jefe del departamento de pediatría, University of Arkansas for Medical Sciences College of Medicine, Little Rock

DIAGNOSTICO Y ESTUDIO INICIAL

Cuando un paciente presenta una infección de las vías respiratorias bajas, el primer paso consiste en diferenciar la bronquitis de la neumonía.* A la auscultación, los estertores roncantes y las sibilancias diseminadas hacen pensar en bronquitis, sobre todo en un paciente que no se encuentra grave y que sólo presenta febrícula. Por el contrario, la neumonía se caracteriza por ruidos torácicos focales: estertores crepitantes inspiratorios y matidez a la percusión. Es posible encontrar otros signos y síntomas clásicos de neumonía, como fiebre elevada, pleuresía, tos productiva, disnea, taquicardia y taquipnea. En los ancianos, algunas veces no hay signos ni síntomas, principalmente fiebre, o éstos son leves.

*Véase "Bronquitis aguda en niños y adultos". Atención Médica, octubre 1996

La neumonía es también más sutil en los niños pequeños. Algunos indicios son: tos, taquipnea o disnea, sibilancias, antecedente de una infección reciente de las vías respiratorias altas y rechazo al alimento. La temperatura corporal no suele ser útil, ya que puede ser normal, más elevada o más baja. Vea si hay tiros intercostales, aleteo nasal y cianosis de los labios, la lengua, los lechos ungueales y las conjuntivas. La auscultación del tórax suele mostrar alteraciones focales características de neumonía y es relativamente sencilla en un niño pequeño, pero más difícil en un niño mayor que no permanece quieto. En niños pequeños con neumonía, a menudo es posible percibir estertores crepitantes al colocar las yemas de los dedos suavemente en el pecho o en la espalda.

Fármacos mencionados en este articulo Amoxicilina/ clavulanato potasico Azitromicina Cefixima Ceftazidima Ceftizixima Ceftriaxona Ciprofloxacina Claritromicina Doxiciclina Doxiciclina, intravenosa Eritromicina Eritromicina, intravenosa Imipenem/ cilastatina, intravenenosa Ribavirina, en aerosol Tetraciclina Trimetoprim/ sulfametoxazol Vancomicina

Pese a que los signos extrapulmonares (cefalea, miringitis bulosa, confusión, eritema multiforme) aumentan las probabilidades de que se trate de una infección causada por un micro organismo atípico, existe una gran superposición en el cuadro clínico de los diversos tipos de neumonía. Por ejemplo, es más probable que los ancianos presenten síntomas extrapulmonares que los jóvenes cuando la infección es causada por S. pneumoniae. Además, los síntomas extrapulmonares pueden ser causados por una enfermedad concomitante. Los estudios de este fenómeno indican que la exactitud del cuadro clínico para diferenciar la neumonía atípica de la típica es de aproximadamente 40%.1

Las radiografías del tórax (en posición posteroanterior y lateral) suelen ser necesarias cuando usted sospecha que un adulto padece neumonía; éstas pueden confirmar el diagnóstico de neumonía o señalar otra posibilidad dentro del diagnóstico diferencial, como absceso pulmonar, tumor o tuberculosis (TB). Cuando se trata de neumonía, es probable que la radiografía indique la seriedad de la infección.

Puesto que los hallazgos no son constantes, no vale la pena perder mucho tiempo tratando de encontrar pistas en la radiografía del tórax. En la práctica clínica, el agente causal se identifica sólo en 50% de los casos de neumonía.

Debido a que los tumores, abscesos y otros padecimientos son raros en niños, resulta seguro prescribir un tratamiento para la neumonía basándose en los signos, síntomas y en los hallazgos al auscultar el tórax. No obstante, casi siempre es recomendable obtener una radiografía del tórax cuando se sospecha que se trata de neumonía en niños.

Agentes causales probables

Con la excepción de la neumonía por aspiración, la neumonía adquirida en la comunidad casi siempre es causada por un solo microorganismo. S. pneumoniae es el principal patógeno "típico". Los otros son Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae (Tabla 1). En los últimos años, la vacuna conjugada contra Haemophilus b ha disminuido drásticamente la incidencia de esta infección en lactantes y niños, pero casi todos los adultos siguen siendo susceptibles. Parece ser que los fumadores y las personas que padecen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) son particularmente susceptibles a H. influenzae. La neumonía adquirida en la comunidad causada por Staphylococcus aureus es rara, salvo como secuela de la influenza u, ocasionalmente, en pacientes diabéticos. Los microorganismos gramnegativos constituyen un motivo de preocupación en las personas que residen en asilos de ancianos y en otros ancianos debilitados, y la neumonía causada por anaerobios es una fuerte posibilidad en los alcohólicos.

Las infecciones causadas por las cepas A y B del virus de la influenza (que pueden prevenir se por medio de la vacunación) y por el virus sincitial respiratorio (VSR) son responsables de gran parte de las neumonías virales durante el invierno. El VSR es también un patógeno prominente en los niños pequeños. A finales del verano y en el otoño, es probable que el virus de la influenza sea la causa de la mayor parte de las infecciones de las vías respiratorias bajas en niños pequeños. Otras causas virales de neumonía (por ejemplo, varicela zoster) suelen anunciar su presencia claramente en pacientes de todas las edades.

Según un estudio reciente realizado en varios lugares de Estados Unidos, S. pneumoniae es la bacteria patógena más frecuente en los pacientes vih-positivos.2 De hecho, las neumonías bacterianas fueron más frecuentes que la neumonía causada por Pneumocystis carinii (NPC) en esta cohorte, y más comunes que en la población general. Cuanto más bajo es el re cuento de células cd4, mayor es el riesgo.

Neumonías "atípicas"

Los patógenos atípicos (término que algunos expertos no aceptan) pueden ser clasificados como zoonóticos o no zoonóticos. Las neumonías atípicas no zoonóticas son causadas por Legionella pneumophila, Chlamydia pneumo niae y Mycoplasma pneumoniae. Las neumonías atípicas zoonóticas son la fiebre Q, la tularemia y la psitacosis.

Cuando los signos extrapulmonares hacen pensar en una neumonía atípica, pero no la confirman, el primer paso consiste en revisar la historia clínica por la posibilidad de que se trate de una infección zoonótica. Las probabilidades de que ocurra una neumonía zoonótica sin una de las siguientes exposiciones son mínimas:

• La exposición a pájaros de la especie psittacina (loros, tórtolos, periquitos) aumenta las probabilidades de que exista una infección causada por Chlamydia psittaci. Algunos pájaros de mar, aves comestibles, pichones y pájaros que se utilizan como mascotas pueden albergar también a este microorganismo.
• La exposición a ovejas, borregos, chivos o al ganado aumenta la probabilidad de que se trate de una infección causada por Coxiella burnetii o fiebre Q.
• Los trabajadores de laboratorios, los cazadores, los carniceros y quienes manipulan conejos son susceptibles a la infección causada por Francisella tularensis (tularemia). Esta infección es transmitida también por garrapatas.

TABLA 1 Causas principales de neumonia adquirida en la comunidad

Pacientes ambulatorios 60 sin otras enfermedades Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Virus de las vías respiratorias Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Otros: Legionella sp., Staphylococcus aureus, Mycoplasma tuberculosis, hongos endémicos, bacilos aerobios gramnegativos.

Pacientes ambulatorios 60 con otras enfermedades o sin ellas S. pneumoniae Virus de las vías respiratorias H. influenzae Bacilos aerobios gramnegativos S. aureus Otros: Moraxella catarrhalis, Legionella sp., M. tuberculosis, hongos endémicos

Pacientes hospitalizados fuera de la UCI S. pneumoniae H. influenzae Infecciones polimicrobianas (incluyendo bacterias anaerobias) Bacilos aerobios gramnegativos Legionella sp. S. aureus C. pneumoniae Virus de las vías respiratorias Otros: M. pneumoniae, M. catarrhalis, M. tuberculosis, hongos endémicos

Pacientes hospitalizados en la UCI S. pneumoniae Legionella sp. Bacilos aerobios gramnegativos M. pneumoniae Virus de las vías respiratorias Otros: H. influenzae, M. tuberculosis, hongos endémicos

En ocasiones se encuentra un déficit de pulso-temperatura, o bradicardia relativa, que no es una característica de la tularemia, en pacientes con fiebre Q, pero este déficit casi siempre se observa en casos de psitacosis. Sin embargo, los vectores animales de la fiebre Q y de la psitacosis son muy diferentes, por lo que no es difícil distinguirlas.

Si un paciente con neumonía y signos extra pulmonares no tiene antecedentes de exposición a L. pneumophila, C. pneumoniae ni M. pneumoniae , es necesario considerar a esos patógenos en el diagnóstico diferencial; C. pneumoniae y M. pneumoniae causan hasta 25% de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad. No hay información que apoye la creencia de que estas neumonías son menos virulentas que las neumonías típicas.

Se cree que la enfermedad de los legionarios es rara en niños. Es probable que la neumonía causada por clamidia sea más frecuente en niños de lo que se cree. La neumonía secundaria a micoplasma es mucho más común que otras neumonías atípicas en adolescentes y adultos jóvenes.

Tenga presente que los signos y síntomas pueden ser engañosos en casos de neumonía. No obstante, es conveniente familiarizarse con algunas de las características más frecuentes de las neumonías atípicas:

• L. pneumophila. Bradicardia relativa, fiebre elevada, cambios en las funciones mentales, diarrea (no inducida por el uso reciente de antibióticos), hipofosfatemia e insuficiencia renal.
• M. pneumoniae. Faringitis, diarrea, otitis media o miringitis bulosa, artritis, eritema multiforme, infiltrados en los lóbulos inferiores y tos seca, no productiva.
• C. pneumoniae. Faringitis, conjuntivitis, sinusitis, linfadenopatía, infiltrados en los lóbulos inferiores y tos seca, no productiva.

Otras pruebas

¿Qué otras pruebas son necesarias después de establecer el diagnóstico de neumonía por medio de una radiografía del tórax? Casi nunca es recomen dable el examen del esputo. Muchos pacientes no son capaces de expectorar y, de cualquier manera, las muestras suelen estar contaminadas por varios tipos de flora, lo que dificulta o impide identificar al agente causal. Además, muchas personas con neumonía adquirida en la comunidad padecen también EPOC, y el examen del esputo en esos pacientes casi nunca proporciona información útil.

No se acostumbra obtener muestras para cultivo del esputo de todos los pacientes. C. pneumoniae, M. pneumoniae y L. pneumophila no se desarrollan en los medios de cultivo habituales, y los microorganismos que suelen desarrollarse en estos medios ( S. pneumoniae y H. influenzae ) no siempre lo hacen porque son quisquillosos. Por consiguiente, son muchos los resultados negativos falsos de los cultivos de esputo. Los resultados positivos falsos son también frecuentes porque algunas veces proliferan los microorganismos que colonizan las vías respiratorias de las personas que padecen la epoc, aunque no estén causando una infección.

Sin embargo, el cultivo de esputo y el antibiograma pueden ser útiles cuando sea proba ble que se trate de una infección causada por S. pneumoniae resistente a la penicilina. El cultivo y el antibiograma también son útiles si el paciente ya estaba tomando antibióticos cuando se manifestó la neumonía. Casi nunca es necesario practicar cultivos virales en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Es posible que las pruebas serológicas durante la fase aguda de la enfermedad y seis semanas después confirmen el diagnóstico, pero no contribuyen a tomar decisiones terapéuticas.

La necesidad de efectuar determinaciones de gases arteriales se basa en la seriedad de la enfermedad. Casi todos los pacientes que ingresan a un hospital por causa de neumonía requieren de ellas. Otros estudios que son útiles para algunos pacientes que probablemente necesiten ser hospitalizados son: biometría hemática, electrólitos séricos, enzimas hepáticas y pruebas de funcionamien to renal, aunque éstos proporcionan información acerca del pronóstico, no de la etiología.

Los hemocultivos han formado parte de los estudios diagnósticos en casos de neumonía, y casi todos los especialistas continúan recomendándolos. Es conveniente practicar por lo menos dos hemocultivos en todos los pacientes hospitalizados para tratamiento. Los resultados sólo son positivos en 20-30% de los casos, pero un resultado positivo del cultivo es altamente específico y valioso para ajustar la terapéutica.

Habitualmente se prescribe un tratamiento empírico universal para la neumonía adquirida en la comunidad, pero esto es criticado por quienes están a favor de practicar hemocultivos en todos los casos. Ellos subrayan la importancia de dirigir la terapéutica hacia los agentes etiológicos específicos y la frecuencia con la que los resultados de los hemocultivos modifican la dirección del tratamiento. Además, señalan que los microorganismos poco habituales causan una minoría significante de casos de neumonía adquirida en la comunidad.3

¿CUANDO ES NECESARIO HOSPITALIZAR AL PACIENTE?

Al determinar si un paciente con neumonía requiere ser hospitalizado, el factor decisivo es la seriedad de la enfermedad, no el agente etiológico. Desde el punto de vista terapéutico, un paciente con neumonía neumocócica seria tiene más en común con un paciente con neumonía seria causada por H. influenzae que con alguien que padece neumonía neumocócica leve.

En los lineamientos de la American Thoracic Society (ATS) (Sociedad Americana de Neumología) de 1993 para el tratamiento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad se señaló que debería considerarse por lo menos la hospitalización de los pacientes con uno o más factores de riesgo de morbilidad o mortalidad. Algunos ejemplos son: edad mayor de 65 años o la presencia de EPOC, diabetes, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva o hepatopatía crónica (Tabla 2). En los lineamientos se subraya que, en estos pacientes, es posible que la hospitalización no dure más de 24-48 horas, tiempo suficiente para cerciorarse de que la infección está respondiendo al tratamiento.4 Además, en los lineamientos de la ATS se define a la neumonía seria adquirida en la comunidad, la cual suele requerir de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

No existen criterios formales para hospitalizar a los niños con neumonía. Es indispensable hospitalizar a todos los niños con dificultad respiratoria que está empeorando y que puede poner en peligro la vida. ¿Puede usted confiar en que los padres del niño le llamarán si el estado del niño no mejora o si empeora? ¿Qué tan lejos del hospital vive la familia? ¿Cuenta con los medios para llegar al hospital rápidamente? ¿Tienen acceso los padres a un teléfono? Muchos niños, sobre todo los más pequeños, requieren de hospitalización sólo porque no son capaces de tomar medicamentos por vía oral.

TRATAMIENTO INICIAL

Con base en la seriedad de la infección, la edad del paciente y su salud general, la ATS hace recomendaciones terapéuticas para casos de neumonía adquirida en la comunidad, aunque algunos infectólogos toman con reserva algunos aspectos de los lineamientos. La selección de un antibiótico es más eficaz cuando usted sabe exactamente cuál es la prevalencia de C. pneumoniae, L. pneumophila y S. pneumoniae resistente a la penicilina en su localidad. Es probable que los virus expliquen un gran número de los casos de neumonía, sobre todo en los niños. Debido a que no es posible distinguir rápidamente una neumonía bacteriana de una viral, casi todos los casos de neumonía son tratados con antibióticos. Adviértale al paciente que el medicamento es costoso cuando éste sea el caso.

Pacientes ambulatorios menores de 60 años, sin otras enfermedades

Estos pacientes suelen ser tratados con un macrólido (eritromicina, azitromicina o claritromicina). La eritromicina, opción razonable si el paciente la tolera, es menos costosa que los otros, pero la eritromicina no cubre bien a H. influenzae , microorganismo que causa un porcentaje considerable de neumonías en este grupo, sobre todo entre los fumadores. En esta situación es preferible uno de los otros macrólidos.

La azitromicina y la claritromicina actúan bien contra H. influenzae. Estos antibióticos proporcionan también una excelente cobertura contra los dos principales patógenos atípicos en el grupo de 60 años de edad y en los menores de 60 años: C. pneumoniae y L. pneumophila .

La tetraciclina es una alternativa, pero sólo para los pacientes que son alérgicos o que no toleran los macrólidos. Los infectólogos advierten que S. pneumoniae es cada vez más resistente a la tetraciclina en muchas regiones, y muchos ya no la utilizan en pacientes con infecciones de las vías respiratorias. No olvide que las tetraciclinas están contraindicadas en niños menores de nueve años.

Algunos infectólogos consideran que la doxiciclina es mal comprendida y poco utiliza da en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad causada por microorganismos típicos y atípicos, lo cual es controvertible. 5 Las objeciones al uso de la tetraciclina en estos casos son su falta de eficacia contra Klebsiella pneumoniae , Serratia sp. y Pseudomonas aeruginosa . Sin embargo, éstas son causas muy raras de neumonía adquirida en la comunidad. Quienes están a favor del uso de la doxiciclina señalan también que su actividad contra el neumococo (incluyendo las cepas resistentes a la penicilina) es superior a la de la tetraciclina. Provoca menos efectos colaterales que algunas de las alternativas y es mucho menos costosa. No obstante, otros infectólogos están en contra del uso de la doxiciclina para tratar la neumonía adquirida en la comunidad, por lo menos hasta que exista más información acerca de su eficacia.

Cuando la doxiciclina se emplea para la neumonía, es esencial duplicar la dosis convencional inicial. El tratamiento empieza con 200 mg dos veces al día, por vía I.V. u oral, y dura 72 horas. A continuación, se disminuye la dosis a 100 mg dos veces al día durante 10-14 días. Los efectos gástricos son minimizados si se toma con los alimentos.

Tabla 2

¿A quién hay que hospitalizar por neumonía?

Es preciso considerar la hospitalización de los pacientes que presentan múltiples factores de riesgo: Edad >65 años Afecciones o alteraciones concomitantes Alteración en las funciones mentales superiores Aspiración de secreciones gástricas u orofaríngeas Abuso de alcohol o desnutrición Enfermedad hepática crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Insuficiencia renal crónica Insuficiencia cardiaca congestiva Diabetes mellitus Hospitalización dentro del primer año que transcurre después del inicio de una neumonía adquirida en la comunidad Después de la esplenectomía Signos físicos que permiten predecir la mortalidad, un aumento en la morbilidad o una evolución con complicaciones Confusión o depresión del estado de alerta Presión arterial (PA) diastólica <60 mmHg o PA sistólica <90 mmHg Afección extrapulmonar (artritis séptica, meningitis, etc.) Temperatura >38.3 °C Resultados de laboratorio que permiten predecir la morbilidad o la mortalidad Pruebas de funcionamiento renal anormales (creatinina sérica >1.2 mg/dL o BUN >20 mg/dL) Evidencia de sepsis o de disfunción orgánica (acidosis metabólica, prolongación del tiempo de protrombina o del tiempo parcial de tromboplastina, trombocitopenia o productos de la degradación de la fibrina >1:40) Hematócrito <30% o hemoglobina <9 g/dL Necesidad de ventilación mecánica PaO2 <60 mmHg o PaCo2 <50 mmHg respirando aire ambiental Hallazgos desfavorables de la radiografía del tórax (afección de más de un lóbulo, una caverna, extensión radiográfica rápida, derrame pleural) Leucocitos <4 X 109/L o >30 X 109/L o recuento absoluto de neutrófilos menor de 1 X 10 9/L

Es preciso hospitalizar al paciente en la unidad de cuidados intensivos cuando satisface por lo menos uno de los siguientes criterios: Afección bilateral o de múltiples lóbulos, o evidencia radiográfica de un aumento en la opacidad dentro de las primeras 48 h de la hospitalización Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto Insuficiencia respiratoria seria (índice Pa o2/FIO2 <250 mmHg) Shock (PA sistólica <90 mmHg o PA diastólica <60 mmHg) Volumen urinario <20 mL/h, volumen urinario total <80 mL/ 4 h o insuficiencia renal aguda que requiere de diálisis Necesidad de utilizar vasopresores durante más de 4 h

Clave: FIO2, oxígeno inspiratorio forzado.

Pacientes ambulatorios mayores de 60 años de edad o con otras enfermedades importantes

Según los lineamientos de la ATS, es mejor tratar a estos pacientes con una cefalosporina de segunda generación, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) o un b-lactámico/inhibidor de la b-lactamasa (amoxicilina/clavulanato potásico). Si usted sospecha que se trata de enfermedad de los legionarios o neumonía causada por clamidia o por micoplasma, prescriba la eritromicina u otro macrólido al mismo tiempo que la combinación b-lactámico/inhibidor de la b-lactamasa (amoxicilina/clavulanato potásico). Muchos infectólogos se abstienen de prescribir el TMP/SMX a los pacientes externos de edad avanzada o a quienes padecen otras enfermedades debido a que las cepas resistentes de S. pneumoniae están ganando terreno contra el TMP/SMX, por lo que es mejor elegir una cefalosporina de segunda o de tercera generación. Mas si a usted le preocupa que estén involucrados C. pneumoniae, M. pneumoniae o L. pneumophila, tiene más sentido añadir la azitromicina o la claritromicina al régimen al principio del trata miento. Estos agentes son eficaces contra todos los patógenos que causan neumonía más frecuentemente en este grupo.

Pacientes hospitalizados fuera de la UCI
Los pacientes que ingresan a una sala general pueden ser tratados con una cefalosporina de segunda o de tercera gene ración por vía I.V. Otra alternativa es la combinación b-lactámico/inhibidor de la b-lactamasa (amoxicilina/clavulanato potásico). Es posible añadir un macrólido a cualquiera de esos régimenes, dependiendo de las circunstancias del paciente. Por ejemplo, la eritromicina por vía I.V. debe ser añadida si existe el temor de que se trate de neumonía causada por clamidia o de enfermedad de los legionarios. La azitromicina, que probablemente estará disponible pronto por vía I.V., es una alternativa terapéutica de la eritromicina por vía I.V. Algunos infectólogos consideran que todos los pacientes hospitalizados por causa de neumonía adquirida en la comunidad deben recibir una cobertura contra C. pneumoniae y contra L. pneumophila. El debate no se ha resuelto y existen buenos argumentos de ambas partes. Cuando no se cuenta con otro tipo de evidencia, la prevalencia del problema en la localidad suele ser el factor decisivo. Si usted elige un macrólido, ¿es esencial utilizar la eritromicina I.V?, o ¿es posible com binar eficazmente un macrólido por vía oral con una cefalosporina por vía I.V? Esta es una de las alternativas terapéuticas que se encuentran bajo investigación.

Las cepas resistentes de S. pneumoniae están ganando terreno contra el TMP/SMX, por lo que es mejor elegir una cefalosporina de segunda o de tercera generación.

Pacientes hospitalizados en la UCI
En Estados Unidos, los pacientes que requieren de ingresar a la UCI casi siempre reciben eritromicina I.V. inmediatamente debido a que L. pneumophila es el agente causal hasta en 25% de los pacientes de este grupo. Si la mejoría es evidente en las primeras 48-72 horas, es posible sustituir este medicamento por un macrólido oral.

Además, los lineamientos de la ATS recomiendan administrar una cefalosporina de tercera generación que actúe contra P. aeruginosa (ceftazidima) u otro agente que actúe contra las pseudomonas (imipenem/cilastatina o ciprofloxacina). En los lineamientos se recomienda también prescribir un aminoglucósido durante unos cuantos días hasta que el médico tenga una idea más clara de cuál es el agente etiológico. Estas son algunas de las recomendaciones más controvertibles de la ats debido a que la neumonía pseudomónica adquirida en la comunidad es muy rara. Por otro lado, puede ser rápidamente fatal si es pasada por alto.

Duración del tratamiento
El tratamiento con la claritromicina suele durar 7-14 días. Una de las ventajas de la azitromicina es que su vida media extremadamente prolongada (68 horas) permite que sólo sean necesarios cinco días de tratamiento. Algunos estudios preliminares indican que incluso tres días de tratamiento con la azitromicina suelen ser suficientes. Para quienes están tomando otros antibióticos para la neumonía, se recomienda que lo hagan durante 7-10 días. Cuando se sospecha que la neumonía es causada por clamidia o por micoplasma, es necesario que el tratamiento dure por lo menos 10-14 días, y si se sospecha que se trata de la enfermedad de los legionarios, 14 días o más. La duración del tratamiento se prolonga aproximadamente 50% en casi todos los pacientes que sufren inmunosupresión, dependiendo de su respuesta clínica.

SEGUIMIENTO

En los pacientes hospitalizados es recomendable iniciar el tratamiento por vía I.V. A continuación, éste es sustituido por un antibiótico por vía oral, el cual es elegido de acuerdo con los mismos criterios utilizados para los pacientes ambulatorios que no requieren ser hospitalizados. A menos que el paciente padezca otras enfermedades al mismo tiempo, será posible darlo de alta después de un día de tratamiento por vía oral, siempre y cuando no aparezca fiebre ni otros síntomas. Incluso es posible cambiar el tratamiento por un macrólido o por una cefalosporina oral cuando los adultos que presentan bacteremia causada por S. pneumoniae hayan permanecido sin fiebre durante 24 horas, y luego darlos de alta. A algunos pacientes se les prescribe una fluoroquinolona por vía oral después del trata miento I.V., aunque muchos infectólogos consideran que esta clase de fármacos no es apropiada para la neumonía adquirida en la comunidad.

En un estudio reciente se documenta el progreso logrado con régimenes I.V. más breves y estancias hospitalarias menos prolongadas. En 75 adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad que fueron tratados al inicio con ceftizoxima por vía I.V. (1 g cada 2 horas) o ceftriaxona (1 g cada 24 h) y a quienes se les prescribió después cefixima por vía oral (400 mg cada 24 h) se demostró una tasa de curación de 99%.6 El tratamiento por vía oral fue iniciado cuando los pacientes se encontraban sin fiebre, había mejorado la tos, la disnea y la leucocitosis, y era normal la absorción gastrointestinal. El tratamiento por vía I.V. duró tres días y los pacientes permanecieron hospitalizados durante cuatro días como promedio. Sólo fue necesario volver a hospitalizar a uno de los pacientes.

Resulta esencial indicarles a los pacientes ambulatorios y a quienes son dados de alta del hospital que se comuniquen con usted si los síntomas empeoran. También es conveniente que alguien le llame al paciente durante los primeros días de tratamiento para preguntar le lo siguiente: "¿Surtió usted su receta? ¿Tiene dificultades para tomar los medicamentos como los prescribió el médico? ¿Cómo se siente?" Puede ser que el paciente no se sienta mejor todavía, pero no debe sentirse peor.

Si se obtuvo una radiografía del tórax durante el proceso diagnóstico, no es necesario obtener otra después de varios días de haber iniciado el tratamiento si hay mejoría desde el punto de vista clínico. De hecho, es posible que la radiografía del tórax empeore a pesar de que los síntomas hayan mejorado y que no regrese a la normalidad sino hasta varios días después de que los síntomas se hayan resuelto, incluso en los adultos que no padecen otras enfermedades.

Es recomendable practicar una prueba para detectar el VIH cuando un paciente joven que no padece otras enfermedades presente una infección muy seria causada por H. influenzae o S. pneumoniae. Cualquiera de estas infecciones puede ser la primera manifestación de la infección causada por el VIH.

COMPLICACIONES

Si el diagnóstico de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad es firme, deberá tomarse otra radiografía del tórax para determinar si la neumonía está evolucionando rápidamente. Es recomendable practicar otros hemocultivos con antibiograma. Vale la pena modificar el tratamiento empírico para cubrir a los microorganismos que no fueron tratados al inicio, sobre todo C. pneumoniae y M. pneumoniae. No es útil aumentar la dosis del anti biótico que el paciente ya está tomando.

Si el paciente fue tratado con penicilina debido a que el neumococo era el agente etiológico más probable, se deberá considerar la posibilidad de resistencia a la penicilina. Las infecciones resistentes a la penicilina se tratan a menudo con éxito por medio de una cefalosporina de segunda o de tercera generación, aun cuando la resistencia sea de alto nivel. Casi todas estas infecciones no requieren de la vancomicina, y no hay que utilizar este importante fármaco cuando otro sea suficiente. El tratamiento con vancomicina es recomendable para los pacientes con hipogammaglobulinemia o para aquellos a quienes se les ha practicado la esplenectomía.

Otras posibilidades

¿Es posible que su paciente hospitalizado haya adquirido una neumonía nosocomial? ¿Cabe la posibilidad de neumonía posobstructiva? ¿Se ha descartado firmemente la posibilidad de tumores o de embolia pulmonar? Si el paciente presenta bacteremia, ¿se ha desarrollado la infección en otro tejido? ¿Ha considerado la posibilidad de empiema? En algunos pacientes es preciso considerar la posibilidad de alguna enfermedad pulmonar inflamatoria, como la granulomatosis de Wegener.

Neumonía persistente en un niño

A menudo, los pediatras confían en la percepción que tienen los padres de la evolución del niño que padece neumonía. Vuelva a examinar al niño cuando alguno de los padres manifieste preocupación acerca de la evolución de esta enfermedad. ¿Persiste la fiebre? ¿No ha recuperado el niño su apetito ni su nivel de energía?

Solicite otra radiografía del tórax cuando la neumonía no mejore o cuando empeore después de tres días de un tratamiento adecuado con antibióticos, o si persiste la fiebre durante más de 36 horas después de haber iniciado el trata miento con antibióticos. Algunas veces es necesario hospitalizar al niño. A diferencia del procedimiento normal en los adultos, los pediatras algunas veces cambian la vía de administración del mismo antibiótico de oral a I.V. Una alternativa consiste en sustituir el medicamento por otro antibiótico o añadirlo al régimen.

Además, algunos pediatras añaden la ribavirina, fármaco antiviral, al régimen, ya que siempre existe la posibilidad de que se trate de una infección causada por el virus sincitial respiratorio (VSR). Asimismo, se han notificado varios casos de infecciones dobles con el VSR y S. pneumoniae. El tratamiento doble no ha sido bien estudiado, pero vale la pena considerarlo en esta situación.

Un niño en el que se desarrolla bacteremia como complicación de la neumonía suele requerir de 5-7 días de tratamiento con antibió ticos por vía I.V. Es indispensable que el niño se encuentre afebril durante 24-36 horas antes de prescribirle los antibióticos por vía oral. Es preciso posponer la salida del paciente del hospital durante 24 horas para cerciorarse de que la fiebre u otros síntomas no vuelvan a aparecer.

Los pediatras recomiendan practicar una prueba cutánea para detectar tb en los niños cuyo cuadro clínico y respuesta al tratamiento sean compatibles con algo distinto de una neumonía bacteriana. Es probable que sea tam bién recomendable enviarlos a un especialista en infectología pediátrica.

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