Pese a que la bronquitis aguda sigue siendo uno de los problemas más frecuentes en la atención primaria, poco se sabe acerca de su etiología. Ni siquiera sabemos cuál es el porcentaje de casos causados por bacterias y por virus. Por consiguiente, nunca se ha delineado un tratamiento óptimo.

En vista de que se sospecha que muchos casos son causados por virus y de la resistencia creciente a los antibióticos, algunos infectólogos se oponen en la actualidad al uso de antibióticos en todos los casos de bronquitis aguda. Al mismo tiempo, se reconoce más la función que desempeñan los patógenos atípicos en la bronquitis aguda. Además, el fenómeno de la tos que persiste durante varias semanas después de un cuadro de bronquitis aguda infecciosa está ganando más atención como una manifestación posible de hiperreactividad de las vías respiratorias.

¿Cuánto tiempo ha durado la tos? ¿El paciente ha faltado al trabajo o a la escuela, o ha tenido fiebre elevada? ¿La tos fue precedida por una infección de las vías respiratorias altas ( IVRA ), o comenzó repentinamente sin antecedentes? ¿El paciente padece una infección crónica de las vías respiratorias? (Véase el siguiente artículo:«Exacerbación de la bronquitis crónica»).

Si la tos es productiva, ¿cuáles son las características del esputo? Como regla general, el esputo blanco o mucoide es más compatible con una etiología viral que con una bacteriana. Si el esputo cambia de color o aparece fiebre, vale la pena considerar la posibilidad de una superinfección bacteriana, aunque muchos especialistas refieren que esto no es común.

Un signo clínico importante es la transición de una tos productiva a una tos seca, ya que esto hace pensar que la tos es causada por hiperreactividad de las vías respiratorias, no necesariamente por un proceso infeccioso.

Los síntomas característicos de la bronquitis aguda (tos productiva, febrícula) se acompañan algunas veces de estertores roncantes y sibilantes difusos. Sin embargo, son raros los signos focales. Esto permite distinguir a la bronquitis aguda de la neumonía.

Por otro lado, la radiografía del tórax está indicada cuando los síntomas han persistido durante más de dos semanas o cuando otro aspecto del interrogatorio o de la exploración física indica con firmeza que existe la posibilidad de neumonía, como signos focales a la auscultación del tórax, fiebre elevada o disnea intensa. La radiografía del tórax es necesaria también cuando existe alguna enfermedad subyacente que condicione que las posibles consecuencias de la neumonía sean más serias que en las personas que no padecen otras enfermedades.

La utilidad de la tinción de Gram del esputo es discutible. En casi todos los casos de bronquitis aguda, ésta no proporciona información. Aun cuando el paciente sea capaz de expectorar, la contaminación con flora de la cavidad oral a menudo invalida los resultados. Sin embargo, algunos médicos consideran que la tinción de Gram de una muestra del esputo permite identificar ocasionalmente a un microorganismo predominante, lo cual contribuye a tomar decisiones terapéuticas.

Las pruebas diagnósticas se utilizan incluso menos frecuentemente en niños, ya que la mayoría no es capaz de producir una muestra de esputo, y el cultivo faríngeo casi nunca proporciona información importante acerca de la tos. La biometría hemática con diferencial ofrece poca información útil. Es probable que no sea necesaria la radiografía del tórax, a menos que se encuentren signos locales al auscultar el tórax.

Las infecciones de las vías respiratorias causadas por Chlamydia pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son comunes aparentemente en la población general, sobre todo en los jóvenes. Aunque muchas de estas infecciones son leves o asintomáticas, otras son más serias. Varios microorganismos atípicos han sido relacionados con obstrucción bronquial y sibilancias, y se sospecha que puedan precipitar bronquitis asmática o asma de inicio en el adulto en algunos pacientes.¹

La tos paroxística, sobre todo si se acompaña de estridor o de vómito, debe hacer pensar en tos ferina. La incidencia de tos ferina está aumentando en niños y ancianos, y los adultos jóvenes la padecen más frecuentemente de lo que se creía.

Casi todos los casos de bronquitis aguda se resuelven sin antibióticos, y no se sabe con certeza cuál es el beneficio del tratamiento farmacológico, si es que existe alguno. En los pocos estudios aleatorios controlados que se han realizado sobre antibióticos en casos de bronquitis aguda no se ha encontrado evidencia convincente de que la antibioticoterapia acelere la resolución de la tos o de la expectoración ni de que permita que los pacientes regresen al trabajo más pronto.² En general, los estudios que muestran beneficios han sido pequeños o han incluido pacientes que probablemente padecían neumonía atípica, bronquitis crónica, una forma más complicada de bronquitis aguda, o eran mayores de 55 años de edad.³

Los médicos que no están convencidos de la eficacia de los antibióticos en casos de bronquitis aguda no complicada rehusan utilizarlos además por causa de la resistencia a los antibióticos de algunos microorganismos como S. pneumoniae y H. influenzae, que es cada día mayor.⁴ También hay que tener en cuenta los efectos colaterales de los antibióticos. Por otro lado, casi todos los médicos tienen pacientes que insisten en tomar antibióticos. Es conveniente individualizar cada caso.

Este método a menudo provoca un enfrentamiento entre médicos y pacientes. Casi todos los pacientes que buscan atención médica por causa de bronquitis aguda desean y esperan un antibiótico. Esto puede constituir una oportunidad para explicarles el desarrollo de resistencia a los antibióticos y lo que ocurre cuando se utilizan demasiado estos medicamentos. Infórmeles que usted tiene la obligación de prescribir un antibiótico sólo cuando sea probable que resulte útil. Esto no es aplicable en la bronquitis aguda porque muchos de los casos son virales, no responden al tratamiento con antibióticos y se resuelven espontáneamente. Asegúrele al paciente que casi todas las bronquitis bacterianas desaparecen sin antibióticos y recuérdeles que es probable que los antibióticos ejerzan efectos colaterales serios.

Estos principios se aplican también a los niños con tos que aparece al mismo tiempo que una IVRA o inmediatamente después. Muy pocos niños que experimentan bronquitis aguda obtienen beneficios de los antibióticos debido a que la gran mayoría de infecciones respiratorias son virales. No obstante, casi todos los padres creen que la tos intensa requiere de un tratamiento con antibióticos, y usted deberá tomarse unos cuantos minutos para explicarles por qué esto no es verdad. Asegúreles a los padres que usted permanecerá en contacto estrecho en caso de que el estado del niño no mejore o empeore.

Si usted sospecha que se trata de una infección causada por Moraxella catarrhalis, M. pneumoniae o C. pneumoniae, las posibilidades terapéuticas son la tetraciclina y la eritromicina. Una alternativa es un macrólido de espectro más amplio, como la claritromicina o la azitromicina, que aunque son más costosos pueden ser una buena opción debido a su actividad contra H. influenzae.

En las personas que no padecen otras enfermedades, basta con un tratamiento durante 7 -10 días. Para los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas o antecedentes de cuadros prolongados de bronquitis aguda suele recomendarse un tratamiento durante 10-14 días.

Si se trata de una infección bacteriana, la mejoría debe ser aparente después de 1-2 días de haber iniciado el tratamiento. Sin embargo, es imposible saber si ése hubiera sido el curso natural de la infección o si el antibiótico aceleró la recuperación. Es posible que una infección viral comience a mejorar con la misma rapidez.

Las opiniones acerca de la utilidad de los supresores de la tos están divididas. Algunos especialistas señalan que el hecho de expectorar las secreciones inflamatorias es más benéfico que suprimir la tos. No obstante, cuando el sueño es alterado seriamente, es conveniente prescribir un supresor de la tos simple o uno que contenga codeína para la hora de acostarse. Además, los supresores son más útiles cuando la tos no es productiva y es irritante. Algunos médicos consideran que los supresores de la tos son más útiles para los niños que para los adultos. También resulta eficaz un remedio casero de glicerina, miel y limón.

En vez de supresores de la tos, muchos médicos prescriben broncodilatadores debido a que ayudan a eliminar las secreciones y disminuyen la tos. Los broncodilatadores son particularmente útiles para los pacientes cuya tos se acompaña de sibilancias o que han experimentado disnea durante el cuadro agudo. Además, los broncodilatadores desempeñan una función importante cuando la tos deja de ser productiva para convertirse en una tos seca, no productiva, que indica irritabilidad bronquial.

A menudo se utiliza un inhalador de dosis medidas que contenga salbutamol. Algunas alternativas son el metaproterenol y el pirbuterol en aerosol. Hay poca información disponible para apoyar el uso de los broncodilatadores, y es imposible saber con anticipación cuáles pacientes obtendrán beneficios a partir de estos fármacos, aunque muchos los obtienen. El inhalador se utiliza p.r.n., o 3-4 veces al día, hasta que la tos se resuelve.

Durante los cuadros de bronquitis aguda, algunos pacientes con antecedentes de asma o de otras enfermedades crónicas de las vías respiratorias obtienen ventajas de los corticosteroides sistémicos, o de dosis más altas de estos medicamentos cuando ya forman parte del régimen terapéutico.

El tratamiento con nebulizaciones de metaproterenol o salbutamol está indicado en los niños cuya tos es seria, ocurre de noche o provoca vómito. Un broncodilatador administrado por medio de un inhalador de dosis medidas constituye una alternativa a partir de los 7-8 años de edad.

Aun cuando habitualmente resulta seguro suspender la administración de un broncodilatador cuando la tos se resuelve, algunas veces vuelven a ocurrir periodos de broncospasmo después de otras IVRAS. A menudo, a los padres les preocupa que el uso de estos fármacos implique que el niño padece asma, pero es más exacto describir el problema como broncospasmo inducido por una infección y la tos como una manifestación de este padecimiento.

Cada vez se utilizan más los supresores de la tos que contienen codeína en niños con bronquitis aguda, y es posible combinarlos de manera segura con un broncodilatador. Estos fármacos resultan particularmente útiles para controlar la tos nocturna.

Cuando son necesarias otras medidas debido a que el niño no duerme bien, falta mucho a la escuela o no tolera bien el ejercicio, está indicado un tratamiento breve con prednisona o con prednisolona. La dosis habitual es de 1-2 mg/kg/d durante cinco días o menos.

Casi nunca se utilizan los expectorantes en niños con bronquitis aguda, ya que existe poca evidencia de que vuelvan a las secreciones menos espesas. Sin embargo, los broncodilatadores y los corticosteroides permiten que las secreciones sean menos espesas, lo cual se demuestra al observar que los pacientes suelen expectorar copiosamente después de iniciar el tratamiento. El hecho de incrementar la ingesta de líquidos contribuye también a que las secreciones se vuelvan menos espesas.

SEGUIMIENTO

Permanezca en contacto con el paciente que padece bronquitis aguda además de enfermedades pulmonares o cardiacas crónicas, haciendo caso omiso de si utiliza antibióticos para el cuadro agudo. Es indispensable vigilarlo para detectar neumonía, hipoxemia u otros signos de complicaciones. Incluso cuando el paciente no experimente complicaciones durante su recuperación, pídale que asista a consulta cuando termine el cuadro para verificar que se haya resuelto y ver si existen problemas residuales.

No es necesario vigilar la evolución de los pacientes con bronquitis aguda que no padecen otras enfermedades y que muestran signos de mejoría continua unos días después de hacer el diagnóstico. Casi todos pueden retornar a sus actividades normales en cuanto se sienten bien, habitualmente después de unos días. Sin embargo, es mejor evitar el ejercicio aeróbico enérgico hasta que la tos comience a mejorar.

Si un paciente con bronquitis aguda no muestra signos de mejoría en los primeros tres días, es posible que sean necesarias otras medidas. El primer paso consiste en reevaluar el diagnóstico. Ese puede ser el momento para obtener una radiografía del tórax con el fin de descartar la posibilidad de neumonía. En ese momento, algunos médicos practican un examen del esputo en los adultos, aunque la información que proporciona suele ser escasa.

Además, reconsidere el diagnóstico cuando la tos sea persistente. Pregunte si ha habido signos de infecciones de las vías respiratorias altas o de los senos paranasales, así como escurrimiento nasal posterior. Examine los cornetes y pregunte si existen desencadenantes alérgicos. Vale la pena efectuar una prueba con un descongestionante si hay evidencia de sinusitis. Los antihistamínicos son útiles cuando existe un componente alérgico, pero considere los posibles efectos colaterales y las interacciones farmacológicas. Tenga presente la posibilidad de que se trate de reflujo gastroesofágico, sobre todo si los síntomas ocurren casi exclusivamente cuando el paciente se encuentra acostado.⁵

El tratamiento con antibióticos merece consideración más seria cuando la bronquitis aguda dura 7-10 días sin signos de mejoría y no se encuentra otra causa para la tos. ¿El paciente presenta moco nasal purulento o fiebre? Elija un antibiótico de acuerdo con los criterios que ya han sido analizados. Cuando la evolución clínica sea poco habitual, envíe al paciente al especialista indicado.

A muchos pacientes fumadores les resulta difícil inhalar el humo del cigarrillo cuando experimentan bronquitis aguda. Por tanto, ese es un buen momento para renovar sus esfuerzos e insistir en que dejen de fumar.