DR. EDWARD W. HOOK III, DR. STEVEN SONDHEIMER, DR. JONATHAN ZENILMAN

Terapéutica actual para las enfermedades de transmisión sexual

Cada año se diagnostican 12 millones de casos de enfermedades de transmisión sexual en Estados Unidos. En este artículo se presenta una visión actualizada de los esquemas de tratamiento recomendados por los expertos.

El espectro de las enfermedades de transmisión sexual ( ETS) en 1995 tiene diferencias considerables de las observadas en años anteriores debido a la prevalencia cada vez mayor de infección con microorganismos como el papilomavirus humano (PVH), el virus del herpes simple ( VHS), hepatitis B y VIH. Además, el aumento en el uso de drogas lleva a los individuos a estar en alto riesgo de contraer ETS tanto bacterianas como virales.

La prevalencia de ETS no tratadas se valoró en un estudio reciente de 372 mujeres citadinas con vida sexual activa, sin antecedentes de uso de drogas inyectables.1 En el 35% de las mujeres se diagnosticaron tricomoniasis, clamidiasis, sífilis, infección por el VIH y gonorrea. Entre las que nacieron en Estados Unidos, 61% de las usuarias de cocaína (incluyendo las de cocaína crack) tenían una ETS en comparación con 34% de las no usuarias.

En 1993, los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) actualizaron sus lineamientos para el tratamiento de pacientes con ETS. Las recomendaciones incluyen tratamientos de dosis únicas para gonorrea, clamidia y chancroide; esquemas terapéuticos nuevos para las vaginosis bacterianas y la enfermedad pélvica inflamatoria ( EPI); nueva medicación aplicada por el paciente para verrugas genitales; y un enfoque revisado para atender a víctimas de abuso sexual. Además, los lineamientos ofrecen secciones extensas sobre PVH subclínico, candidiasis vulvo-vaginal, coinfección con VIH y el manejo de poblaciones especiales.

Los lineamientos de 1993 se consideran los estándares de atención, con algunas modificaciones que se basan en información más reciente. La siguiente actualización de los CDC se espera para 1996. Mientras tanto, aquí se presenta lo que recomiendan los expertos.

ETS QUE SE CARACTERIZAN POR ULCERAS GENITALES

Las úlceras genitales se observan en pacientes con herpes genital, sífilis y chancroide. Este grupo de ETS se relaciona con un aumento en el riesgo de presentar coinfección con el VIH en pacientes afectados (véase "ETS en población VIH positiva"). La FDA está evaluando la tecnología de amplificación de ácidos nucleicos en especial las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (RCP ) y de la cadena de ligasa (RCL)­ para el diagnóstico de estas ETS. Las técnicas ofrecen resultados rápidos y pueden revolucionar el diagnóstico en los próximos años.

Los médicos de atención primaria están viendo que se incrementa el número de casos de infecciones genitales por el VHS, estimando que existen 30 millones de casos en Estados Unidos en la actualidad (véase "Tratamiento del herpes genital"). Un estudio de cohortes, grande, prospectivo, muestra que casi todos los individuos con infección sintomática por el VHS-2 experimentan recurrencias sintomáticas, en especial si presentan un primer episodio prolongado. 2 Los varones tienen 20% más recurrencias que las mujeres.

Sífilis

Durante la segunda mitad de la década de 1980, la sífilis aumentó hasta frecuencias epidémicas, teniendo un máximo en 1990 con 34,000 casos en toda la nación. La incidencia se niveló y ahora ha empezado a descender, aunque las frecuencias todavía son más elevadas que en la década pasada. Una consecuencia de la epidemia que perdura es que los médicos seguirán viendo muchos casos de sífilis latente en pacientes infectados por periodos indeterminados.

La sífilis, en un individuo inmunocompetente, se trata con penicilina G benzatínica por vía parenteral (I.M.) (Tabla 1). Dicho esquema logra la curación local de las lesiones y evita la transmisión sexual. La coinfección con el VIH altera la historia natural de la enfermedad, el diagnóstico de laboratorio y la respuesta a la terapéutica, pero las recomendaciones de tratamiento son las mismas que para los pacientes sin el VIH. Los CDC recomiendan un seguimiento estrecho de los pacientes infectados con el VIH.

Las personas que contraen sífilis en una ocasión están propensas a tenerla de nuevo debido a su comportamiento riesgoso. Casi 5% de los enfermos requieren retratamiento en el transcurso de un año después del diagnóstico inicial, y hasta el 20% de los que tienen sífilis primaria o secundaria han presentado la enfermedad antes. El tratamiento con doxiciclina o tetraciclina es apropiado para las etapas primaria, secundaria y latente si el paciente es alérgico a la penicilina, pero el apego al tratamiento puede ser mejor con la doxiciclina debido a que se toma dos veces al día en lugar de cuatro.

Chancroide

Hay que sospechar el chancroide cuando un paciente se presenta con una o más úlceras genitales dolorosas y adenopatía inguinal hipersensible. El chancroide tiende a prevalecer en áreas geográficas definidas. El diag nóstico definitivo es difícil y requiere la identificación de Haemophilus ducreyi en medios especiales de cultivo que tienen una sensibilidad de sólo el 60 por ciento. La coinfección con Treponema pallidum o con el vsh se observa en el 10% de los pacientes.El tratamiento exitoso cura la infección, resuelve los síntomas clínicos y evita la transmisión.

Hay que volver a examinar a los pacientes 3-7 días después de que se inicia el tratamiento. Si no hay mejoría evidente, el diagnóstico puede ser incorrecto, el paciente podría estar coinfectado con el VIH u otra ETS, o la cepa de H. ducreyi ser resistente a los antibióticos prescritos.

Enfermedades de transmisión sexual en población VIH positiva Las enfermedades de transmisión sexual (ETS ) con frecuencia se presentan juntas, complicando el diagnóstico y el tratamiento. El VIH casi siempre coexiste con otras ETS y tiene efecto importante sobre éstas, en especial aquéllas que se manifiestan por úlceras genitales. La historia natural y la respuesta al tratamiento de la sífilis, el virus herpes simple tipo 2 y el chancroide se pueden modificar por efectos inmunosupresores de la infección concomitante por el VIH. A su vez, las úlceras producidas por aquellas enfermedades facilitan la transmisión del VIH . Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan pruebas para el VIH en los pacientes que se presentan con una ETS. Un estudio de casos y controles comparó los cuadros clínicos y las respuestas al tratamiento de 309 pacientes con diagnóstico reciente de sífilis temprana (primaria, secundaria o temprana latente) que tenían o no infección por el VIH.1 Se observó un curso clínico modificado en los individuos VIH positivos: los chancros persistieron y se encontraron con más frecuencia en los pacientes con sífilis secundaria (Figuras 1 y 2). La persistencia de éstos puede ayudar a explicar cómo contribuye la sífilis al riesgo de transmisión del VIH. a FIGURA 1: La sífilis primaria puede producir lesiones genitales parecidas a las que se muestran aquí. Aparece un chancro grande en el pene de un paciente de raza negra (a); se observan lesiones múltiples en el pene de un paciente de raza blanca (b). La persistencia de chancros puede ayudar a explicar cómo contribuye la sífilis al riesgo de transmitir el VIH. b Se han observado respuestas serológicas a la sífilis poco usuales entre los pacientes infectados con el VIH. Las titulaciones pueden ser más elevadas o, con menos frecuencia, puede haber falsos negativos o resultar una serorreacción retardada. Los CDC recomiendan biopsia, examen en campo oscuro o tinción directa de anticuerpos fluorescentes del material de la lesión cuando los hallazgos clínicos hacen pensar en sífilis pero las pruebas serológicas son no reactivas o confusas. Las recomendaciones de tratamiento para adultos infectados por el VIH con sífilis primaria o secundaria son las mismas que para los individuos sin el VIH: penicilina G benzatínica, 2.4 millones U I.M. en dosis única (Tabla 1). Es indispensable el seguimiento estrecho. En el caso de alergia a este medicamento en pacientes VIH positivos con sífilis, hay que desensibilizar antes de tratar con penicilina. Debido a que la falla del tratamiento es un poco más frecuente en pacientes con infección por el VIH y sífilis, se recomienda el seguimiento estrecho en los meses uno, dos, seis, nueve y doce. a FIGURA 2: Las lesiones de sífilis secundaria casi siempre aparecen entre seis semanas y dos años después de la infección. Pueden durar de unos cuantos días a varios meses e ir haciéndose cada vez más serias. En estos ejemplos, un eritema maculopapular diseminado se extiende sobre el tórax y brazos del paciente (a); un eritema descamativo palmar brota en las dos manos de otro paciente (b); y en el brazo de un varón VIH positivo se observa la diseminación de sifílides anulares en el brazo (c). c b Las úlceras provocadas por el virus del herpes simple rompen las barreras tisulares y facilitan la transmisión del VIH; además, las infecciones graves por el VHS se han observado en pacientes inmunosuprimidos con el VIH. En individuos inmunocomprometidos, en particular con SIDA, puede surgir resistencia clínica importante al aciclovir y al foscarnet. El chancroide (infección por Haemophilus ducreyi) también se reconoce como un probable factor de riesgo para la transmisión del VIH. Aunque la enfermedad ulcerosa genital y la seropositividad hacia el VIH se relacionan fuertemente, no hay un vínculo entre las ETS no ulcerosas y el VIH. Sin embargo, hay un incremento en la prevalencia de infección con el papilomavirus humano cuando existe una inmunosupresión relacionada con el VIH.2 Hay que ofrecer información y pruebas para el VIH y las ETS a casi todos los pacientes. Cuando ellos quieran hacerse la prueba del VIH, hay que persuadirlos para que se sometan a revisión con el fin de detectar otras ETS al mismo tiempo. 1. Hutchinson CM, Hook EW 3d, Shepherd M, et al: Altered clinical presentation of early syphilis in patients with human immunodeficiency virus infection. Ann Intern Med 1994;121:94-99. 2. Vermund SH, Kelley KF, Klein RS, et al: High risk of human papillomavirus infection and cervical squamous intraepithelial lesions among women with symptomatic human immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol 1991;165:392-400.

ETS CARACTERIZADAS POR URETRITIS O CERVICITIS

La uretritis causada por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis puede causar sensación urente duran te la micción, pero también las hay asintomáticas. La uretritis no gonocócica se caracteriza por cantidades escasas de exudado uretral mucoide y sigue siendo la causa más común de uretritis en el varón. Cerca del 50% de éstas son causadas por C. trachomatis . Las compañeras sexuales de los varones infectados corren el riesgo de infectarse con clamidia y de padecer las complicaciones relacionadas.

La cervicitis mucopurulenta en mujeres es causada con más frecuencia por la infección con C. trachomatis o N. gonorrhoeae, aunque el diagnóstico diferencial es muy amplio. La infección puede producir un exudado amarillo en el canal endocervical, hemorragia cervical después del escobillado para obtener las muestras, o ningún síntoma. Pueden estar presentes leucocitos polimorfonucleares abundantes en la muestra cervical con tinción de Gram.

Los CDC recomiendan el tratamiento que se basa en el microorganismo causal (Tabla 1). El empírico también puede apoyarse en la situación local: Si la gonorrea no es prevalente, trate la clamidiasis en un paciente sintomático; si la gonorrea es prevalente, entonces trate las dos, gonorrea y clamidiasis. No hay que esperar los resultados de las pruebas diagnósticas debido a que los pacientes se encuentran en riesgo de presentar EPI y otras complicaciones, y continúan transmitiendo el microorganismo. Las dos enfermedades pueden mostrarse como cofactores potenciales en la transmisión del VIH.

Clamidiasis

La infección causada por C. trachomatis es la ETS bacteriana de mayor prevalencia, en especial entre adolescentes y adultos jóvenes de ambos sexos; cerca de cuatro millones de casos se diagnostican cada año en los Estados Unidos. Los informes de infecciones por clamidias han aumentado de manera considerable durante la década pasa da, en especial entre mujeres. Como la infección es, por lo general, asintomática, su rastreo debe llevarse a cabo de rutina durante la exploración física de adolescentes u otros grupos con riesgo elevado. Lo que podría ser una infección cervical no complicada, en última instancia lleva a una infección subclínica del aparato reproductor alto. Las consecuencias pueden incluir EPI, embarazo ectópico e infertilidad (véase "Infertilidad tubárica, embarazo ectópico y EPI"). Muchas mujeres con evidencia de EPI previa por clamidias cicatrices tubáricas y adherencias perihepáticas (síndrome de Fitz -Hugh-Curtis) no se recuerdan haber tenido una infección y, por lo tanto, pudieron ser asintomáticas.

Los exámenes de orina para buscar clamidia usando la RCP y la RCL son más sensibles que los cultivos, y deben estar disponibles en el plazo de un año. Con las pruebas no invasoras, los varones no tienen que dar una muestra para frotis uretral. Es frecuente encontrar infección sintomática y asintomática en los compañeros sexuales y se debe tratar.

El tratamiento de la infección cervical reduce la posibilidad de secuelas y evita la transmisión. Las dosis únicas con 1 g de azitromicina han ganado aceptación para el tratamiento de las cervicitis mucopurulentas. Este medicamento es más costoso que la doxiciclina, pero el apego al tratamiento es mejor con el primero, ya que el segundo requiere de una semana de tratamiento. Se calcula que sólo 60% de los pacientes cumplen con el régimen de una semana.

En la paciente embarazada, el tratamiento evita la transmisión de C. trachomatis al niño durante el nacimiento. El esquema recomendado durante el embarazo es eritromicina, 500 mg por vía oral cada seis horas por siete días, pero los efectos gastrointestinales colaterales pueden limitar el apego al tratamiento. Datos recientes señalan que la azitromicina en dosis única de 1 g puede ser segura si se usa durante el embarazo, y tiene mayor aceptación.3 Tanto la eritromicina como la azitromicina han mostrado alta eficacia en la erradicación de la infección.

Gonorrea

Aunque hay muchos casos que no se notifican, se calcula que hubo 250,000 -500,000 varones en Estados Unidos con infecciones gonocócicas en 1994 (90% de ellos adolescentes y adultos jóvenes). 4 La gonorrea sin complicaciones en varones heterosexuales se presenta, en general, como uretritis con exudado uretral purulento y disuria. Sin tratamiento, la infección conduce a epididimitis o estenosis uretral. Las infecciones gonocócicas no complicadas en mujeres pueden ser asintomáticas, pero con secuelas que incluyen leucorrea, síndrome uretral agudo, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis y enfermedades diseminadas como el síndrome artritis dermatitis.

Las cepas de gonococos resistentes a penicilina, ampicilina y tetraciclina están muy diseminadas, y desde 1989 los CDC recomiendan ceftriaxona sódica por vía intramuscular como tratamiento de primera línea. En 1993, los lineamientos de los CDC agregaron el tratamiento oral de una sola dosis con 500 mg de ciprofloxacina, 400 mg de ofloxacina o 400 mg de cefixima. El tratamiento con dosis única erradica la gonorrea urogenital no complicada así como la infección en otros sitios. La infección faríngea re quiere dosis única de ceftria-xona, 125 mg, o ciprofloxacina, 500 mg.

Es apropiado el tratamiento presuntivo para la clamidiasis en pacientes que están siendo tratados por gonorrea, debido a que es común la coinfección. Los individuos con esta enfermedad, alérgicos a la penicilina y a las cefalosporinas, se pueden tratar con una quinolona o con espectinomicina. Todos los esquemas terapéuticos requieren identificación y tratamiento de los compañeros sexuales.

ETS CARACTERIZADAS POR LEUCORREA

De las tres enfermedades más comunes que se caracterizan por leucorrea -tricomoniasis, vaginosis bacteriana y candidiasis vulvovaginal- sólo la primera se transmite por actividad sexual. Sin embargo, las últimas dos son infecciones comunes en las mujeres en quienes se investiga la presencia de ETS, y se deben buscar y tratar si se detectan. * El diagnóstico diferencial de vaginitis se hace por examen microscópico del exudado, determinación del pH y una prueba de amina u olor.

Tricomoniasis

La infección causada por Trichomonas vaginalis casi siempre es asintomática en el varón y sintomática en la mujer. Sin embargo, en un estudio de 447 varones heterosexuales -147 compañeros sexuales de mujeres con tricomoniasis y 300 seleccionados al azar- 50 varones con tricomoniasis (cerca de un tercio de los infecta dos) presentaban exudado uretral.5 El esquema recomendado para la tricomoniasis es metronidazol, 2 g por vía oral en una dosis o 500 mg dos veces al día por siete días. Los lineamientos de los CDC citan evidencia de una posible relación entre tricomoniasis y un resultado adverso del embarazo -en particular, ruptura de membranas y parto pretérmino-. En pacientes embarazadas con tricomoniasis, el uso de metronidazol oral está contraindicado durante el primer trimestre. El tratamiento de la paciente y su compañero sexual conduce a la resolución de los síntomas, la cura microbiológica y la reducción en la probabilidad de transmisión. El tratamiento vaginal tópico ha mostrado eficacia menor contra la tricomoniasis.

EPI Y EPIDIDIMITIS

La EPI puede incluir cualquier combinación de endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica, y puede ser causada por diversos microorganismos de transmisión sexual. La gonorrea con frecuencia causa que las pacientes sufran un síndrome de EPI aguda, mientras que la clamidia da síntomas más insidiosos y crónicos que llevan a adherencias pélvicas. Debido a la gran variedad de síntomas, la especificidad y sensibilidad de los criterios diagnósticos se siguen redefiniendo, y el diagnóstico clínico preciso de la EPI es, de manera notoria, difícil (Tabla 2). Incluso en los mejores escenarios, la sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, confirmado por laparoscopia, es sólo del 60 al 70 por ciento.

Los médicos deben intentar el tratamiento de la EPI incluso cuando no estén seguros del diagnóstico. Si una paciente reúne apenas los criterios mínimos hipersensibilidad a la movilidad del cuello, en anexos y en abdomen inferior hay que recomen darle que deje de tener relaciones sexuales y se trate mientras se espera la confirmación.

El hecho de iniciar el tratamiento lo más pronto posible después del inicio de los síntomas disminuye la posibilidad de secuelas a largo plazo. Es imperativa la evaluación y tratamiento de los compañeros sexuales. Los tratamientos recomendados por los CDC son efectivos para eliminar los síntomas y curar la infección aguda, pero todavía se tiene duda acerca de si modifican la infertilidad a largo plazo y el embarazo ectópico.

Las adolescentes y las mujeres con infección por el VIH, síntomas sistémicos o masas abdominales que hacen pensar en abscesos o embarazos ectópicos deben ser referidas para posible hospitalización. La laparoscopia es el procedimiento diagnóstico de preferencia para resolver dudas, pero no siempre está disponible.

Los varones con epididimitis presentan, de manera típica, dolor testicular unilateral e inflamación del epidídimo. El tratamiento consiste en un esquema antimicrobiano efectivo contra C. trachomatis y N. gonorrhoeae: ceftriaxona, 250 mg en dosis única, y doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante diez días. La paciente debe recibir instrucciones para evitar las relaciones sexuales hasta que se complete el tratamiento y ella y su compañero estén asintomáticos.

INFECCION POR PVH Y HEPATITIS B

La infección por el papilomavirus humano (PVH) es muy frecuente. Sólo en una minoría de pacientes con esta infección se desarrollan condilomas acuminados o verrugas genitales. Las verrugas genitales exofíticas y las verrugas anales son crecimientos benignos típicos, planos o elevados y en forma de coliflor, causados por los tipos 6 y 11 del PVH. Las infecciones subclínicas causadas por otros tipos de PVH se relacionan con displasia y carcinoma, pero en ocasiones esos tipos también se encuentran en verrugas exofíticas. La inspección, la colposcopia y la microscopia en busca de coilocitosis y queratinización anormal del epitelio son las herramientas diagnósticas principales, aunque el diagnóstico definitivo de infección por el PVH se basa en la detección del ácido nucleico viral.

No hay estudios que valoren si el tratamiento evita la transmisión, pero al reducir el tamaño de las verrugas se puede disminuir el riesgo. El tratamiento no tiene influencia sobre el desarrollo de cáncer y, si no se tratan, las verrugas se pueden resolver por sí solas. El tratamiento no erradica la infección subclínica por el PVH y no se recomienda en ausencia de displasia coexistente. La eliminación de las verrugas exofíticas se logra con crioterapia por medio de nitrógeno líquido o criosonda, uso de un agente cáustico del tipo del ácido tricloroacético al 80-90%, inyección con interferón-alfa o autotratamiento con podofilox al 0.5% en solución tópica (Figura 4).

El podofilox no debe usarse durante el embarazo. Aunque el riesgo de transmisión del PVH al niño es bajo, se recomienda quitar las verrugas antes del parto.

El examen físico de los compañeros sexuales de la paciente no es necesario después de que se ha completado el tratamiento. Sin embargo, ellos deben saber que pueden estar infectados, contagiar a otros y que deben usar condón.

La hepatitis B se transmite más a menudo por contacto sexual. El virus está relacionado con antigenemia crónica de hepatitis B (estado de portador), que ocurre en 5-10% de los adultos que adquieren la enfermedad. La infección crónica puede dar origen a hepatitis crónica activa y cirrosis.

La inmunoglobulina contra la hepatitis B, combinada con la vacuna contra la hepatitis B, es eficaz para prevenir la infección en personas expuestas a la misma por contacto sexual si se administran en un plazo de 14 días. Las estrategias previas dirigiéndose a grupos de riesgo han resultado infructuosas, y se recomienda vacunar contra la hepatitis B a todos los recién nacidos desde 1991.

ORIENTACION Y CONDONES

Obtener una historia clínica sexual efectiva es de suma importancia para diagnosticar las ETS y orientar a los pacientes, pero la orientación sexual o sobre el comportamiento puede ser un tema delicado para los enfermos y el médico. Homosexuales, lesbianas y bisexuales son poblaciones casi siempre invisibles. Se puede pasar por alto la gonorrea de la faringe o del recto, a menos que el médico piense en buscarla. Las secreciones vaginales pueden mezclarse, transmitiendo la infección mediante actos sexuales lésbicos que incluyan contacto oral y anal. Los juguetes sexuales pueden transmitir los líquidos infectados entre las parejas.

Al tomar la historia clínica, hay que hacer preguntas con fin específico acerca del comportamiento, más que dar orientación. Por ejemplo, no se pregunta a los pacientes si son homosexuales, sino "¿su actividad sexual es con varones, mujeres o ambos?" o, "¿debo hacerle cultivo de garganta y ano?"

Condones para él y ella

Cuando las adolescentes con actividad sexual toman medidas para no embarazarse, su método de elección es, por lo general, anticonceptivos orales y no condones. No es de sorprender que, en algunos estudios, cerca de un tercio de las adolescentes con actividad sexual padezcan infección por clamidia.

Las mujeres están más propensas que los varones a presentar consecuencias a largo plazo por las ETS. Una mujer que contrae gonorrea o clamidiasis puede padecer EPI y sus complicaciones graves; las equivalentes no se observan en los varones. Una mujer con infección causa da por el PVH corre el riesgo de displasia cervical y cáncer. El cáncer del pene es raro en el varón, a pesar de que el PVH es tan común en ellos como en las mujeres.

La eficacia de los condones en la prevención de la transmisión de ETS ha sido probada y su uso debe recomendarse. Un estudio de 256 parejas heterosexuales con actividad sexual, cada una de ellas con un compañero infectado por el VIH, midió la frecuencia de seroconversión y transmisión del VIH.6 Los resultados mostraron que los condones, cuando se usan de manera consistente, reducen el riesgo de transmisión heterosexual del VIH.