DR. NELSON M. GANTZ, DR. GEORGE A. PANKEY, CHARLES D. PONTE, RP h, PharmD

Uso eficaz de las quinolonas

Sí, las quinolonas son costosas, pero son antibióticos muy valiosos cuando se prescriben en forma selectiva. En este artículo se describe cómo usarlas de la mejor manera.

Las quinolonas son agentes eficaces contra bacterias gramnegativas, y especialmente útiles para el tratamiento de las infecciones de vías urinarias, tubo digestivo y ciertas enfermedades de transmisión sexual e infecciones óseas. Penetran bien en los tejidos y alcanzan concentraciones séricas altas. Por lo general, las quinolonas son bien toleradas y causan pocos efectos adversos, pero en ocasiones los pacientes refieren molestias gastrointestinales como náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal (véase "Ruptura tendinosa: ¿Un riesgo con las quinolonas?"). Son mucho menos frecuentes las reacciones del SNC como somnolencia, cefalea, insomnio, inquietud, mareo, alteraciones visuales y crisis convulsivas. Debido a que las quinolonas pueden interactuar con la cafeína, la teofilina, la warfarina sódica o cationes divalentes y trivalentes como los que se encuentran en los antiácidos y el sucralfato, la administración concomitante de estos agentes debe vigilarse, ajustando las dosis según sea necesario.

Las quinolonas que se prescriben con más frecuencia son la ciprofloxacina, la ofloxacina, la norfloxacina (Tabla 1), la enoxacina, el ácido nalidíxico y la lomefloxacina. Las quinolonas suelen ser menos activas que otros agentes contra microorganismos grampositivos como estreptococos y estafilococos, y en general no tienen actividad contra anaerobios. El aumento en la resistencia ha hecho que las quinolonas sean menos eficaces contra los estafilococos y ha modificado su actividad contra microorganismos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo, en algunos casos las quinolonas pueden combinarse con otros antibióticos para atacar a estos patógenos.

Las quinolonas cuestan más que la mayoría de los demás antibióticos, y algunos sistemas de atención para la salud en Estados Unidos no permiten su uso a menos que se autoricen en forma específica para casos individuales.* No se recomiendan para pacientes menores de 18 años o para mujeres embarazadas o lactando porque no se ha establecido su seguridad y eficacia en estos grupos. Sí se ha empleado en ciertos casos, como infecciones pulmonares agudas en niños.

Algunos clínicos enfatizan que las quinolonas se han administrado en forma amplia a pacientes pediátricos en Estados Unidos y Europa sin reacciones adversas aparentes.

La ciprofloxacina y la ofloxacina están disponibles en presentación oral e intravenosa (I.V.), por lo que son más fáciles de administrar que otros tipos de antibióticos que sólo existen en forma I.V. Ambos medicamentos existen también en presentación para uso tópico oftálmico.

Están por salir al mercado más quinolonas. La fleroxacina, con do sificación por vía oral una vez al día, puede ser útil para infecciones de las vías urinarias. Se ha recomendado por el comité de la FDA en Estados Unidos como tratamiento de única dosis para la gonorrea y se piensa que su uso se autorizará el próximo año. La esparfloxacina tiene mayor actividad contra grampositivos in vitro que otros medicamentos de la misma clase, y quizá se autorice en 1995. Otras quinolonas en vías de desarrollo prometen mayor actividad contra anaerobios, mayor penetración al SNC y menos interacciones con otros fármacos.

Las quinolonas actúan al inhibir la activi dad de la enzima bacteriana DNA girasa. Esta enzima es indispensable para el super-enrollamiento de la hélice del DNA del microorganismo. El superenrollamiento es un paso necesario en la replicación del DNA bacteriano: En condiciones normales las tiras se cortan, un segmen to de DNA pasa por la ruptura y se vuelve a sellar la zona interrumpida. Las quinolonas no sólo impiden este proceso, sino que también parecen tener un efecto bactericida directo.

Infecciones de las vías urinarias (IVU )

Las quinolonas pueden ser eficaces contra IVU como cistitis y pielonefritis resistentes a otros antimicrobianos. Se consideran los agentes de elección para tratar infecciones complicadas en forma empírica por su amplio espectro, eficacia y escasa incidencia de efectos adversos. Su tasa global de éxito en IVU es mayor del 85%, y la tasa de éxito en infecciones no complicadas se acerca al 100%.

La ciprofloxacina, en dosis de 250-500 mg dos veces al día, dependiendo de la gravedad de la infección, es una buena elección incluso para las IVU complica das cuando el patógeno es un bacilo gramnegativo susceptible como P. aeruginosa, aunque ha aparecido cierta resistencia en esta especie. Por otro lado, existe poca diferencia entre las quinolonas y los pocos agentes orales eficaces contra P. aeruginosa para combatir las IVU . La carbenicilina indanil sódica es eficaz para las IVU causa das por muchas cepas de esta bacteria.

Para el tratamiento inicial en una primera infección o en infecciones no complicadas, incluyendo pielonefritis, el trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), en dosis de 160 mg TMP/800 mg SMX dos veces al día durante tres días, es una alternativa menos costosa que la ciprofloxacina. El tratamiento durante

tres días parece producir tasas de curación más altas que las dosis únicas y aparentemente tan eficaces como el tratamiento durante 7-10 días. La resistencia de montaje, que es hasta de 25% dependiendo de la localización, ha hecho que tanto el TMP/SMX como la ampicilina sean menos potentes contra las IVU causadas por Escheri-chia coli, que es la responsable de la mayoría de los casos de IVU no complicadas. Las quinolonas son adecuadas como tratamiento empírico cuando se sospecha infección por bacilos gramnegativos o P. aeruginosa.

Las infecciones complicadas con P. aeruginosa o Citrobacter en pacientes de asilos o que tienen sondas urinarias pueden tratarse en forma eficaz con alguna de las quinolonas. Estos medicamentos se asocian también con una tasa alta de éxito en cistitis no complicada y algunos estudios han demostrado que una dosis única de quinolonas puede ser suficiente para eliminar la bacteriuria en infecciones simples. Sin embargo, algunos médicos consideran a las quinolonas como medicamentos de segunda línea, prefiriendo agentes como el TMP/SMX para las infecciones no complicadas de las vías urinarias inferiores.

Debido a que las quinolonas pueden administrarse por vía oral, esto es una ventaja en los casos de pielonefritis en los que es deseable acortar la estancia hospitalaria y tratar al paciente en forma externa. La ciprofloxacina y la ofloxacina son los únicos miembros de la familia disponibles en formas tanto I.V. como oral (Figura 1).

El aparato genitourinario se afecta en el 40% de las infecciones nosocomiales, el 80% de las cuales se origina por sondeo o instrumentación urinarios. Las quinolonas son una buena opción para combatir a los patógenos más frecuentes. En ocasiones se administra en forma profiláctica una sola dosis de quinolona a los pacientes antes de someterlos a cistoscopia, biopsia prostática o resección transuretral si se sospecha bacteriuria.

Prostatitis

Las quinolonas son una de tres opciones para tratar la prostatitis, en especial cuando ésta es causada por microorganismos gramnegativos, de los que el más frecuente es E. coli . Aunque es difícil erradicar las infecciones prostáticas, la ciprofloxacina, la ofloxacina y la norfloxacina pueden ser eficaces porque, a diferencia de otros agentes, alcanzan altas concentraciones en la glándula. Se han reportado tasas de eficacia de 65-92%.

Un esquema terapéutico típico consiste en ciprofloxacina, 500 mg dos veces al día durante cuatro semanas en la infección aguda o 1-2 meses en la prostatitis crónica. La dosis de ofloxacina es de 200-400 mg dos veces al día durante seis semanas, y de norfloxacina, de 400 mg dos veces al día durante 1-3 semanas. Son alternativas razonables el TMP/SMX, en dosis de 160 mg TMP /800 mg SMX dos veces al día, o el hiclato de doxiciclina, 100 mg dos veces al día, que penetran bien a la próstata y no son caros.

Infecciones del aparato digestivo

La ciprofloxacina y la norfloxacina son activas contra patógenos entéricos comunes y por lo general se toleran bien, aunque se han reportado casos raros de colitis pseudomembranosa asociada al uso de quinolonas. La ciprofloxacina es un potente agente contra la shigelosis, pero puede ser menos eficaz contra Salmonella. La disponibilidad de presentaciones orales facilita el uso de las quinolonas.

La ciprofloxacina más un medicamento como el metronidazol o la clindamicina pueden ser eficaces para el tratamiento del paciente externo con diverticulitis. La doxiciclina constituye una alternativa de estas combinaciones. Aunque las quinolonas han demostrado tener actividad contra Helicobacter pylori in vitro, no han tenido la misma eficacia in vivo. H. pylori es sensible a las quinolonas según la Conferencia de Consenso realizada en 1994 por los Institutos Nacionales de Salud de los EUA, pero no se recomienda a las quinolonas para este uso.

La ciprofloxacina*, la norfloxacina y la ofloxacina son eficaces para la profilaxis y tratamiento de la diarrea causada por E. coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Vibrio, Aeromonas y Plesio-monas. Se ha demostrado que estos agentes acortan la duración de la diarrea y erradican a las bacterias en la mayoría de los pacientes. Las dosis típicas son: ciprofloxacina, 500 mg dos veces al día por vía oral, y norfloxacina, 400 mg dos veces al día por vía oral. Los viajeros que deseen estar preparados pueden llevar consigo ciprofloxacina (que se administrará en dosis de 500 mg dos veces al día durante 5-7 días), pero ésta no debe emplearse en forma rutinaria. Una alternativa es el uso profiláctico de subsalicilato de bismuto, aunque la dosis diaria de dos tabletas cada seis horas requiere de más constancia de parte del paciente.

Las quinolonas son eficaces contra la fiebre tifoidea, causada por Salmonella typhi, y con frecuencia la erradican de las heces. La ciprofloxacina, la norfloxacina y la ofloxacina han eliminado el estado de portador crónico en algunos pacientes.

*Autorizado por la FDA para diarrea infecciosa causada por E. coli enterotoxigénica, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri y Shigella sonnei.

Infecciones de las vías respiratorias

Las quinolonas no son el tratamiento de primera elección para Streptococcus pneumoniae, patógeno frecuente en otitis y sinusitis, porque el microorganismo tiene una sensibilidad baja o variable a estos agentes. Los medicamentos de elección siguen siendo la amoxicilina, las cefalosporinas,* la doxiciclina, el TMP/SMX, la penicilina o la eritromicina. En ocasiones, la ciprofloxacina puede ser una alternativa de la ampicilina o la amoxicilina en las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica.

*Véase "Terapéutica actual para las enfermedades de transmisión sexual" en este mismo ejemplar.

En las neumonías adquiridas en la comunidad, los medicamentos de elección pueden ser eritromicina, doxiciclina, azitromicina, claritromicina o una cefalosporina, aunque las últimas tres son más bien caras. Si se usa ciprofloxacina, la dosis es de 500-750 mg dos veces al día por vía oral, y de ofloxacina, 400 mg dos veces al día por vía oral. Las quinolonas también son una buena alternativa para las neumonías nosocomiales causadas por microorganismos gramnegativos.

La ciprofloxacina puede considerarse como una alternativa para erradicar la Neisseria meningitidis en portadores nasofaríngeos. Una dosis única de 750 mg puede erradicar al microorganismo.

En las infecciones de vías respiratorias bajas causadas por Pseudomonas, las quinolonas solas pueden ser una buena opción. Sin embargo, muchos médicos prefieren usar otros antibióticos como sulfato de gentamicina o de tobramicina para las infecciones causadas por este micro organismo, que suelen ser difíciles de tratar. Otra posibilidad es combinar la ciprofloxacina con la gentamicina o la tobramicina para combatir a P. aeruginosa. En el tratamiento de la tuberculosis se prefieren otros medicamentos, no las quinolonas.

Para la fibrosis quística asociada con P. aeruginosa es mejor emplear la ciprofloxacina, 500-750 mg por vía oral dos veces al día o la ofloxacina, 400 mg dos veces al día por vía oral en lugar de otros antibióticos orales. Sólo en este caso la quinolona es, sin lugar a duda, el medicamento de elección para las enfermedades respiratorias.

Ciertas evidencias muestran que la combinación de una quinolona y un macrólido como la claritromicina es útil en las vías respiratorias. Juntos, estos medicamentos pueden disminuir la película biológica de P. aeruginosa en la fibrosis quística, permitiendo la penetración de la ciprofloxacina y aumentando así la posibilidad de erradicación. Las investigaciones actuales sobre combinaciones de medicamentos podrán determinar si se obtienen ventajas importantes.

Enfermedades de transmisión sexual

Los gonococos responden bien a una dosis única de ciprofloxacina, 250 mg, o de ofloxacina, 400 mg, que con frecuencia erradican la infección.* Estos microorganismos son muy susceptibles aun a las quinolonas, a pesar de que ha surgido cierta resistencia. Debido a la aparición de resistencia a la ciprofloxacina, los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de EUA recomiendan en la actualidad que los médicos usen otros antibióticos contra las cepas de gonococos adquiridas en el sureste de Asia.1

En las infecciones por Chlamydia tracho-matis , la ofloxacina, en dosis de 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días, es tan eficaz como la doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días, o la azitromicina, 1 g en una sola dosis. El patógeno tiene sensibilidad moderada a la ciprofloxacina. La doxiciclina es la opción menos cara, pero la azitromicina es más fácil de administrar.

En el tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en pacientes hospitalizadas y externas, algunas evidencias demuestran la eficacia de la ofloxacina en dosis de 300 mg por vía oral dos veces al día durante dos semanas. Debido a que es importante cubrir no sólo a los gonococos esperados sino también a otros microorganismos gramnegativos y anaerobios que pueden estar presentes, se recomienda agregar a la ofloxacina un agente eficaz contra las bacterias anaeróbicas. El metronidazol, 500 mg por vía oral dos veces al día, o la clindamicina, 450 mg por vía oral cuatro veces al día, es una buena elección para suprimir los anaerobios. También debe considerarse el tratamiento combinado para los abscesos tubo-ováricos, complicación de la EPI, o los piosalpinx.

Se ha autorizado el uso de la ofloxacina, en dosis de 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días, para infecciones mixtas de la uretra y el cervix causadas por Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis, y puede ser una alternativa de la doxiciclina en las uretritis. El tratamiento del chancroide puede ser a base de ciprofloxacina, 500 mg por vía oral dos veces al día durante tres días. Treponema pallidum, el agente causal de la sífilis, no es sensible a las quinolonas.

Infecciones de la piel y los tejidos blandos

Las quinolonas tienen un rol secundario en las infecciones de la piel y los tejidos blandos. En la celulitis típica, los microorganismos causales más probables son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes del grupo A. El antibiótico más adecuado es una cefalosporina como la cefalexina, en dosis de 500 mg por vía oral cada seis horas, o una penicilina semisintética resistente a la penicilinasa, como la dicloxacilina sódica, 250-500 mg por vía oral cada seis horas.

Los miembros de la familia de las quinolonas pueden ser eficaces contra los grampositivos S. aureus y Staphylococcus EPIdermidis en infecciones de la piel en las que los patógenos responsables son resistentes a la meticilina. Por lo tanto, la ciprofloxacina puede servir como una alternativa de la vancomicina. Por desgracia, los estafilococos que responden menos también se han vuelto resistentes a las quinolonas en algunas instituciones. A pesar de ello, algunas evidencias demuestran que la ciprofloxacina o la ofloxacina (por vía oral) son tan eficaces como las penicilinas resistentes a la penicilinasa como la oxacilina sódica o la nafcilina sódica en el tratamiento estándar de las infecciones de los tejidos blandos asociadas con microorganismos como S. aureus.

Las infecciones en los pies de los diabéticos son muy frecuentes, tienden a ser polimicrobianas y pueden requerir antibióticos de amplio espectro. Estas infecciones suelen ser difíciles de tratar porque los pacientes están relativamente inmunosuprimidos y la circulación periférica está alterada. También es importante distinguir entre las infecciones de los tejidos blandos y las que afectan al hueso, y la biopsia puede ser útil para ello. Una combinación terapéutica empírica y atractiva consiste en ciprofloxacina, 750 mg por vía oral dos veces al día, más clindamicina, 300-450 mg por vía oral cada seis horas, o metronidazol, 500 -1,000 mg por vía oral dos veces al día. La ciprofloxacina tiene un efecto excelente contra bacilos gramnegativos y alcanza concentraciones altas en el suero, mientras que la clindamicina y el metronidazol cubren a los anaerobios. La clindamicina también es eficaz contra estreptococos. En este esquema puede sustituirse la ciprofloxacina por la ofloxacina en dosis de 400 mg por vía oral dos veces al día.

Las quinolonas pueden tener una eficacia semejante en otras infecciones complicadas de los tejidos blandos, como las úlceras de decúbito infectadas. Como en las infecciones del pie diabético, su eficacia es mayor cuando se usan con otros agentes que erradiquen bacterias grampositivas y anaeróbicas.

La ciprofloxacina es útil en el tratamiento de los traumatismos a tejidos blandos cuando la víctima ha estado expuesta a agua contaminada que contenga patógenos gramnegativos, como en accidentes de pesca o navegación. Puede administrarse la ciprofloxacina en forma profiláctica, 750 mg por vía oral dos veces al día, durante dos días si el tratamiento se inicia en las primeras 4-6 horas después de la lesión o durante siete días si el tratamiento es más tardío. La ciprofloxacina tiene un espectro de acción más amplio que la doxiciclina, en dosis de 100 mg por vía oral dos veces al día, aunque esta última es más barata. La ciprofloxacina también es adecuada para manejar punciones serias por clavos en los pies.

Infecciones de huesos y articulaciones

Las quinolonas no son los medicamentos de elección cuando se aísla S. aureus o S. EPIdermidis de un paciente hospitalizado por una infección ósea o articular. Sin embargo, debido a que cepas sensibles pueden infectar a pacientes externos, las quinolonas pueden ser una opción. En cualquier caso, el tratamiento debe basarse en cultivos y en datos de sensibilidad. Es necesario emplear nafcilina, oxacilina o una cefalosporina de primera generación para las infecciones estafilocócicas. Es adecuado administrar una quinolona o una cefalosporina para las infecciones causadas por E. coli o Klebsiella.

La ciprofloxacina está indicada para infec ciones óseas y articulares causadas por Enterobacter cloacas, Serratia marcescens y P. aeruginosa. Es indispensable contar con una biopsia ósea que identifique que el organismo infectante es un gramnegativo sensible a las quinolonas (por ejemplo Pseudomonas o estafilococos). La ciprofloxacina es segura para empleo prolongado, incluso en las altas dosis requeridas 750 mg por vía oral dos veces al día durante seis semanas o dos meses. También se ha usado la ofloxacina con éxito en osteomielitis por gramnegativos. En ocasiones, la adición de elindamicina o metronidazol a la ciprofloxacina y la ofloxacina ayuda a cubrir probables anaerobios.

Las quinolonas no se han probado aún para la infección de prótesis. Es una mejor elección la vancomicina porque el microorganismo infectante más frecuente es S. epidermidis. Algunas evidencias señalan que el tratamiento combinado es útil para suprimir patógenos en las articulaciones protésicas. Por ejemplo, una posibilidad para prótesis o válvulas que se infectan por estafilococos sensibles podría ser una quinolona y rifampicina.

Infecciones oculares y óticas

La ciprofloxacina, la ofloxacina y la norfloxacina están disponibles en forma oftálmica para tratar conjuntivitis causadas por bacterias gramnegativas y grampositivas. El esquema de tratamiento de ciprofloxacina consiste en 1-2 gotas instaladas en el saco corijuntival cada dos horas durante el día por dos días, y después cada cuatro horas durante el día por cinco días. La dosis de ofloxacina es de 1-2 gotas cada 2-4 h por dos días y después cuatro veces al día hasta por cinco días, y la de norfloxacina es de 1-2 gotas cuatro veces al día hasta durante siete días. También se ha autorizado el uso de la ciprofloxacina para úlceras corneales: dos gotas en el ojo afectado cada 15 minutos por seis horas y después cada 30 minutos durante el resto del día, dos gotas por hora el segundo día y dos gotas cada cuatro horas los días 3-14 y más si es necesario. La otitis externa, u oído del nadador, responde a la ciprofloxacina, 500-750 mg por vía oral dos veces al día, cuando el agente causal es P. aeruginosa y el padecimiento no ha mejorado con el tratamiento tópico. Evidencias anecdóticas señalan que las quinolonas son especialmente eficaces en la otitis externa maligna de origen pseudomónico que ocurre en los pacientes con diabetes. La ciprofloxacina no está indicada para el tratamiento de la otitis media aguda, para la que el medicamento de elección es la amoxicilina, una cefalosporina o el TMP/SMX.

Otros usos

Algunos médicos consideran que la ciprofloxacina es el medicamento de elección en la enfermedad por rasguño de gato, que suele se causada por Rochalimaea henselae, bacilo gramnegativo sensible a este medicamento. La neutropenia se ha tratado en forma profiláctico con ciprofloxacina, ofloxacina y norfloxacina, con resultados positivos para suprimir las bacterias gramnegativas. Sin embargo, las infecciones por grampositivos aumentaron con el uso de las quinolonas por la neutropenia.

En ciertas infecciones, las quinolonas no han sido eficaces, como en la endocarditis y la meningitis. Además, las quinolonas no deben usarse de rutina como agentes únicos para tratar micobacterias. En ocasiones pueden ser eficaces comó parte del tratamiento combinado contra Mycobacterium tuberculosis o Mycobacterium avium-intracellulare que son resistentes a otros antibióticos.

PREPARADO POR DAVID WHIELDON
Editor

REFERENCIAS

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