El uso no controvertido de fibra soluble en el SCI con estreñimiento predominante

Gerald Friedman  La preponderancia de la evidencia fisiológica y clínica confirma el valor de la fibra soluble en el tratamiento del estreñimiento en pacientes con síndrome del colon irritable (SCI). Cuando la fibra soluble se emplea adecuadamente como suplemento alimenticio en dosis graduales con una ingesta suficiente de líquidos, se puede ver el beneficio en el aumento del peso y la mejor consistencia de las heces, la reducción del tiempo de tránsito intestinal, heces mejor lubricadas y una mayor satisfacción rectal.

Pocos negarían que la disfunción colorrectal es un foco sintomático primordial de los pacientes con síndrome de colon irritable (SCI) con estreñimiento predominante. La defecación infrecuente, el esfuerzo en la defecación, la sensación de evacuación incompleta y el paso de heces duras y secas ocurre frecuentemente en asociación con molestias abdominales inferiores e insatisfacción rectal. El alivio sintomático de estos síntomas se centra en cambios adecuados del estilo de vida, incluyendo el consumo de cantidades adecuadas de fibra soluble e insoluble.

El uso de fibra en la alimentación para el tratamiento del SCI se remonta a los años 1970, popularizado por el trabajo de Painter y Burkitt (1). Sus estudios demostraron que las dietas ricas en salvado aliviaban muchos de los síntomas de la enfermedad diverticular. Puesto que los síntomas del SCI y de la enfermedad diverticular son similares, con presión elevada en el sigmoides en ambos trastornos, parecía lógico emplear dietas similares en el tratamiento de los pacientes con SCI y estreñimiento predominante. Estudios recientes limitados han cuestionado el valor del salvado y de la fibra no soluble relacionada con el trigo en el tratamiento del estreñimiento (2,3). Los investigadores del Hospital Real del Condado de Hampshire, Winchester, UK, comparando un bolo de 12 g de fibra de salvado y placebo en un estudio cruzado de 80 pacientes con SCI, concluyeron que el salvado no tuvo valor en el tratamiento de los pacientes referidos a las clínicas del hospital (2). Francis y Whorwell, comentando acerca de 100 referencias con SCI, plantearon la posibilidad de que el consumo excesivo de salvado en la comunidad podía estar creando síntomas de SCI al exacerbar los casos leves (3).

Es claro que, muchos pacientes estreñidos obtienen beneficio del aumento de volumen de alimentos. Se debe prestar atención cuidadosa a las variaciones en las dietas individuales, especialmente en relación al consumo total de fibra "natural". La dosis de fibra de la alimentación debe ajustarse a la respuesta de cada paciente, permitiendo tiempo suficiente para valorar efectivamente la respuesta.

EFECTOS FÍSICOS DE LA FIBRA

Los efectos físicos de la fibra proporcionan una base fisiológica para su uso afectan una diversidad de funciones mecánicas y metabólicas. La mayoría de fibras de la alimentación son no-almidones o polisacáridos no disponibles, excepto las ligninas. Las fibras estructurales (ligninas, celulosa y algunas hemicelulosas) no son solubles. Las fibras naturales que forman geles (pectinas, gomas, mucílagos y algunas hemicelulosas) son solubles. La fibra alimenticia total es la suma de las fibras solubles y no solubles ingeridas. Las fuentes de fibras solubles incluyen el psyllium, salvado de avena y frijol. Las fuentes de fibra no soluble incluyen cereales y granos completos.

Las características físicas de las fibras que pueden contribuir a su valor fisiológico incluyen las siguientes.

1. Capacidad de contener agua, que se relaciona con la capacidad de la fibra para contener agua en sitios hidrofílicos. Al hincharse la fibra, el volumen contribuye a su capacidad para distender el tracto hueco y lubricar las heces. Este efecto sobre el volumen fecal es más pronunciado con las fibras solubles, que pueden contener más agua que las insolubles.

2. La viscosidad o capacidad para formar geles, que permite la formación de geles viscosos que retardan el vaciamiento gástrico y lubrican las heces.

3. La fermentación en el colon por las bacterias colónicas. Las fibras solubles son fermentadas en mucho mayor grado que las fibras no solubles. El mayor número de bacterias que resulta de la fermentación contribuye al aumento de volumen en el colon.

4. El volumen, que involucra el aumento de volumen del contenido intraluminal. La no digeribilidad de las fibras y su capacidad de absorber agua, así como la proliferación bacteriana, aumentan su acción de masa.

5. El intercambio y unión de cationes, que se refiere a la capacidad de la fibra para absorber cationes. La capacidad de intercambiar cationes puede asociarse a la hidratabilidad y a la facilidad de la fermentación.

El tiempo de tránsito gastrointestinal se afecta por el retardo en el vaciamiento gástrico (fibras solubles), el tránsito intestinal lento (las fibras solubles forman geles) y el tiempo de tránsito colónico acortado (las fibras solubles adsorben agua, añaden al volumen fecal bacteriano, e incrementan la actividad peristáltica; las fibras no solubles aumentan la distensión colónica y por lo tanto aumentan la peristalsis).

RESULTADOS DE ESTUDIOS CONTROLADOS

La heterogeneidad de los síntomas hace difícil valorar los beneficios de la fibra de la alimentación en los grupos de pacientes con SCI a menos que las respuestas sintomáticas sean cuidadosamente delineadas y registradas. Los pacientes estreñidos que tienen SCI son un grupo con objetivos finales fácilmente definibles, especialmente la producción aumenta
da de heces, las heces mejor hidratadas, la mejor consistencia de las heces y la facilidad de la evacuación, y la menor cantidad de heces retenidas.

Hay pocos ensayos controlados de tratamiento con fibra en el SCI con estreñimiento predominante. Es difícil el análisis de estos estudios por las diferencias de los diseños del estudio y la selección de pacientes, el uso de diferentes tipos de fibra y la duración variable. Heaton (4) analizó diez estudios controlados, discutiendo sus fuerzas y debilidades. Cinco de éstos se referían a pacientes con SCI, el resto a pacientes con enfermedad diverticular.

En el Hospital Universitario Gentofte, Hellerup, Dinamarca, 59 pacientes participaron en un estudio doble ciego, aleatorio, del efecto del salvado de trigo sobre los síntomas del SCI (5). Los 29 pacientes del grupo de tratamiento recibieron tres bizcochos de 10 g de salvado ordinario de molino, mientras que el grupo control recibió bizcochos de trigo de aspecto semejante. Cincuenta y dos por ciento de los pacientes del grupo de tratamiento y 65% del grupo control notaron mejoría subjetiva. En este estudio, el salvado tuvo sorprendentemente poco efecto laxante, en parte porque se permitieron a los pacientes otros productos laxantes ad libitum. No se reportó el cumplimiento con el consumo de bizcochos. Además, se administró una dosis fija de salvado, que puede ser inadecuada en vista de la marcada variación individual en la ingestión de salvado. Puede cuestionarse el uso de bizcochos de trigo como control, ya que los productos de trigo pueden aumentar los heces por el mismo mecanismo (fibra no soluble) que el salvado.

Un estudio más elegante de 26 pacientes con SCI de Manning y colaboradores del Hospital Real Británico comparó los efectos de la modificación de la dieta para incluir un contenido alto o bajo de trigo (6). Después de 6 semanas con un régimen alto en fibra, hubo mejoría singificativa de los síntomas y cambios objetivos en la función motora colónica. Esta mejoría estuvo ausente con el régimen bajo en fibra. Los sujetos con el régimen alto en fibra comieron diariamente una cantidad de pan de maíz integral equivalente a 20 g de salvado de trigo fino (en cantidad de 6 a 7 g de fibra). El alivio del dolor, la disminución del moco, y la mejoría en el hábito intestinal mejoraron estadísticamente en los pacientes con el régimen alto en fibra. Si se hubiera ajustado el consumo de salvado a las repuestas individuales de los pacientes se hubieran podido tener mejores resultados.

Ritchie y Truelove (7), utilizando un diseño más complejo, compararon la ispaghula (un laxante de volumen), la hioscina (un antiespasmódico) y el lorazepam (un tranquilizante) entre sí y con placebo, solos y en combinación, utilizando 12 grupos de 8 pacientes. Los hallazgos del estudio de 3 meses se basaron en la evaluación de la mejoría sintomática del paciente. Treinta y ocho por ciento de pacientes (36 de 96) mejoraron, ninguno en el grupo de placebo. Solo la ispaghula produjo una mejoría significativa comparada con el placebo.

Un estudio en EUA, de 8 semanas, realizado por Longstreth (8), incluyó 26 pacientes con SCI y comparó el Metamucil mezcla instantánea (19 g diariamente), con placebo (almidón de maíz, dextrosa y povidona) en un diseño doble ciego aleatorio. Hubo un incremento en la frecuencia de las evacuaciones en ambos grupos, así como una mejoría global en la evaluación subjetiva de los síntomas (77% con Metamucil y 71% con placebo). El estudio adoleció del hecho de que el placebo pareció tener un efecto laxante.

Cann y col (9) incluyeron 38 pacientes con SCI en un estudio abierto de 4 semanas, titulando con salvado grueso hasta que se obtuvo beneficio o empeoraron los síntomas. La dosis media final fue de 20 g de salvado. El dolor y el estreñimiento mejoraron en la mitad de los pacientes. En un estudio cruzado subsecuente, las tabletas de placebo tuvieron resultados similares excepto en el estreñimiento, que respondió mejor al salvado. El peso de las heces aumentó y el tiempo de tránsito disminuyó con el salvado en los pacientes estreñidos. Una deficiencia importante de este estudio fue la corta duración de la administración de salvado después de alcanzar la dosis efectiva.

Un meta-análisis de 20 estudios que reportaron los efectos del salvado en la función del colon fue llevado a cabo por Muller-Lissner (10), concluyendo que se puede esperar que el salvado sea sólo parcialmente eficaz para restablecer el peso normal de las heces y el tiempo de tránsito en pacientes estreñidos.

Un estudio doble ciego de Prior y Whorwell con ispaghula en el SCI (11) incluyó 80 pacientes. La evaluación global consideró el tratamiento satisfactorio en 82% de los pacientes que recibieron ispaghula y 53% del grupo placebo (P = .02). Los hábitos intestinales no cambiaron en el grupo placebo, mientras que el estreñimiento mejoró significativamente en los pacientes que recibieron ispaghula (P = .026). El tiempo del transito disminuyó significativamente en los que recibieron ispaghula en comparación con el placebo (P = .001).

La revisión de la evidencia de que los agentes formadores de volumen tienen un efecto benéfico sobre el estreñimiento en los pacientes con SCI permite el siguiente resumen:

1. Muchos pacientes estreñidos se benefician claramente aumentando volumen en la dieta. La dosis de fibra en la alimentación debe ajustarse individualmente de acuerdo a la respuesta de cada paciente, permitiendo tiempo suficiente para determinar la eficacia.

2. Los patrones dietéticos de la mayoría de pacientes son dictados por las preferencias de alimentos derivadas de los hábitos, el gusto individual, el estado socioeconómico y las influencias familiares. La fibra suplementaria en dosis graduales incrementa los patrones de las evacuaciones en forma relacionada con la dosis.

¿QUÉ HAY DE NUEVO SOBRE LA FIBRA?

La investigación reciente que valora el impacto de la fibra fermentable (psyllium) y no fermentable (metilcelulosa) sobre la relación de la producción de gas colónico con distensión abdominal y paso de gas sugiere que ninguna de las dos fibras es responsable del aumento del paso de gas rectal (12). La excreción de hidrógeno en el aliento, indicador de la producción de hidrógeno en el colon, no aumentó después de la ingestión de ninguna de las fibras. Sin embargo, se informó un aumento estadísticamente significativo (P = .05) en la sensación de distensión abdominal con ambas preparaciones de fibra y lactulosa. Por lo tanto, los médicos deben distinguir entre el gas rectal excesivo (que indica producción excesiva de gas) y la distensión (que generalmente no se relaciona con excesiva producción de gas). El tratamiento de la producción excesiva de gas consiste en limitar el aporte de material fermentable a las bacterias del colon. La sensación de distensión, sin embargo, no se relaciona con la producción de gas y puede relacionarse con la percepción (posiblemente aumento de estímulos aferentes). Lasser y col (13) observaron previamente esta disociación entre la distensión y el gas intestinal en un estudio que mostró que los pacientes con distensión intensa tenían volúmenes normales de gas.

Para complementar los estudios de producción de gas, un estudio reciente enfocado en la digeribilidad de la cáscara de ispaghula en humanos sanos sugirió que la cáscara es más resistente a la fermentación de lo reportado peviamente, y que su efecto de volumen resulta esencialmente del material intacto (14). Este estudio valoró la digeribilidad de la ispaghula, la masa fecal bacteriana y el tiempo de tránsito. Siete voluntarios sanos ingirieron una dieta controlada baja en fibra más placebo o 18 g/día de ispaghula durante dos períodos de 15 días. El tiempo de tránsito total del intestino y la excreción de gas en el aliento y flatos no fueron diferentes en los períodos de ispaghula y placebo. El peso húmedo y seco fecal aumentó significativamente durante la ingestión de ispaghula. Las concentraciones de ácidos grasos fecales de cadena corta y las proporciones molares de ácido propiónico y acético también aumentaron. Hubo un incremento en la secreción fecal de azúcares neutros en forma de arabinosa y xilosa en forma altamente polimerizada. El estudio confirmó que la ispaghula es un potente incrementador de volumen de las heces en los humanos, demostrando que se fermenta en grado limitado a través del colon.

Varios estudios clínicos atestiguan el valor de la ispaghula en el estreñimiento del SCI, confirmando sus efectos favorables sobre los hábitos intestinales, así como la disminución del tiempo de tránsito intestinal y la disminución de la distensión abdominal en los pacientes estreñidos que tienen SCI (15-18). El estudio doble ciego, controlado con placebo de Prior y Whorwell (11) fue comentado arriba. Un segundo estudio doble ciego, aleatorio, cruzado, con cáscara de ispaghula versus placebo incluyó 26 pacientes con SCI y duró 6 semanas (15). En la evaluación global de los síntomas, la ispaghula mostró mejores resultados en pacientes estreñidos con SCI. Un estudio de la Unidad de Motilidad Digestiva del Hospital Clínico Universitario de Valencia, España (16), comparando el efecto del Plantago ovata versus placebo mostró aumento estadísticamente validado de la frecuencia de evacuaciones, mejor consistencia, reducción del tiempo de tránsito, y aumento del peso fecal en pacientes que recibieron Plantago ovata. No se observaron efectos adversos, y una notable ausencia de aumento de la flatulencia. Un estudio doble ciego, controlado con placebo y cruzado, con 20 pacientes, realizado en India, comparó la ispaghula y el placebo, valorando el tiempo de tránsito de todo el intestino y los síntomas globales. El tratamiento con ispaghula logró mejoría de los síntomas y evacuaciones satisfactorias, pero no produjo cambios en el dolor abdominal o la flatulencia (17). Un esfuerzo por determinar una relación de dosis-respuesta de la cáscara de ispaghula fue publicado en Gut (18). Catorce pacientes del sexo masculino con SCI recibieron cáscara de ispaghula en dosis crecientes de 10, 20, y 30 g/día durante 17 días valorando la correlación del tiempo de tránsito intestinal, el aumento de peso de las heces y el alivio de los síntomas. La puntuación de los síntomas mejoró significativamente con las tres dosis. El peso de las heces aumentó significativamente con las tres dosis. Un estudio abierto no controlado de Alemania (19) comparó el efecto de las semillas de psyllium y de salvado de trigo sobre la frecuencia de las evacuaciones en pacientes estreñidos con SCI. El psyllium pareció ser superior al salvado de trigo en cuanto a la frecuencia de las evacuaciones y la disminución de la distensión abdominal.

Agradecimiento

Se contó con el apoyo de Procter & Gamble para este artículo.