| Págs. 22 a 25. |
Practical Gastroenterology
|
| Ahmed Shafik, Azza Abas Helmi, Khalid Abdel-Moneim y Atef Farag
Se estudiaron tres pacientes del sexo masculino de 40, 45 y 22 años de edad con incontinencia fecal resultante del "detrusor rectal no inhibido". Tuvieron lesiones supraconales. La valoración rectodinámica incluyó rectometría y medida de las presiones del recto y del cuello rectal. Dos pacientes percibieron la primera sensación rectal después del inicio de la contracción involuntaria del detrusor, mientras que el tercer paciente no la percibió. En los tres pacientes ocurrió urgencia durante el proceso de contracción rectal y evacuación, lo que explicaría la incontinencia fecal. Los tres pacientes se presentaron con tres patrones diferentes de presión del cuello rectal: disinergia detrusor-esfínter subclínica, cuello rectal no reactivo y cuello rectal reactivo. |
La defecación se inicia con el reflejo de la defecación (4-5), que es un reflejo espinal local bajo control de los centros corticales (6,7). Los trastornos funcionales rectales son resultado frecuente de las lesiones medulares. Ocurren en la forma de incontinencia fecal o estreñimiento (8), dependiendo de si la lesión es de la neurona motora superior o inferior.
Se presentan aquí tres casos de incontinencia fecal en pacientes con lesión de la médula espinal. Los tres tenían un detrusor rectal no inhibido. Esta comunicación comprende la presentación clínica de estos pacientes y los resultados de nuestras investigaciones. El estudio fue aprobado por el comité de revisión.
SUJETOS Y METODOS
El estudio incluyó tres pacientes con lesión de la médula espinal de neurona motora superior. El Cuadro 1 muestra los datos clínicos de los tres pacientes, que habían pasado el período de choque espinal. Refirieron urgencia fecal e incapacidad para controlar la defecación. La incontinencia era completa. Los tres tenían lesiones supraconales. Dos pacientes tenían compresión medular focal crónica a nivel torácico y un paciente fue diagnosticado con esclerosis múltiple clínicamente definida (9).
Rectometría
En los tres pacientes se practicó examen rectodinámico. El método de rectometría ha sido previamente publicado (10) y será mencionado aquí brevemente. No se llevó a cabo preparación especial del intestino. El sujeto evacuó el intestino por defecación o enema por lo menos 2 horas antes del examen para permitir que el tono del detrusor rectal y los esfínteres anales regresen al estado de preevacuación. Se utilizó un catéter con balón para distender el recto y valorar la relación volumen:presión (distensibilidad). Consistió en un condón de hule (London Rubber Industry, London) montado en el extremo del catéter de Nelaton 16-F y fijado con un nudo en la punta del catéter 10 cm por abajo del primero. El catéter se conectó a un cilindro de bióxido de carbono de flujo ajustable que proporcionaba el gas con el flujo requerido (Heyer-Schulte Corp., Galeta, California). El catéter se conectó también a un transductor de presión (Bell and Howell Physiological Pressure Transducer, Model 4.327-1). La información del transductor pasó a un aparato de registro de cuatro canales (Browne Micromonitor Model 8820).
La presión del cuello rectal (canal anal) fue valorada mediante
otro catéter con balón en la punta. El balón era de
3 x 15 cm estando vacío. Se llenó con 3 ml de solución
salina para producir una ligera convexidad en su superficie. El catéter
se conectó con un tubo de polietileno (diámetro interno de
5 mm) a un segundo transductor de presión, y todo el sistema se
llenó con solución salina libre de burbujas. La información
del segundo transductor pasó también al aparato de registro
mencionado antes.
Cuadro 1. Datos clínicos de los tres pacientes con
lesiones supraconales
IFC= incontinencia fecal completa |
El balón rectal se introdujo en el recto en tal forma que el último nudo quedara 4 cm más allá del orificio anal. El balón del cuello rectal se introdujo 3 cm en el cuello rectal. Los balones permanecieron en su lugar unos 5 minutos para permitir la acomodación del detrusor rectal y del esfínter anal externo y para la normalización del tono anal. El balón rectal se infló con CO2 a una velocidad de 150 cc/min.
Se pidió al sujeto reportar la primera sensación de "algo
en el recto" (la primera sensación rectal) y la urgencia para defecar
(cuando no podía tolerarse una mayor distensión). Cuando
aparecía urgencia, se pidió al paciente apretar máximamente
el esfínter anal externo y relajarlo luego. Los cambios de presión
rectal y del cuello rectal que ocurrieron mientras el balón estaba
en el recto se graficaron en el aparato de multicanales.
|
|
Análisis de los resultados rectométricos
Las curvas obtenidas en el rectometrograma se analizaron cuantitativa y cualitativamente. El análisis cuantitativo incluyó la determinación de la presión rectal y del volumen en la primera sensación rectal y en la sensación de urgencia. La presión del cuello rectal se examinó en reposo (basal) y en la evacuación. El análisis cualitativo incluyó la descripción de la gráfica rectométrica y la curva de presión del cuello rectal en lo que respecta al cambio de la presión consecuente al cambio de volumen.
RESULTADOS
Valoración cuantitativa
La primera sensación de llenura rectal y la sensación de urgencia se localizaron en la curva de rectometría de acuerdo al reporte del paciente. Para cada uno de estos dos eventos se calcularon tres variables en la curva: volumen, presión rectal y presión del cuello rectal. El Cuadro 2 muestra los valores de estas tres variables tanto en la primera sensación rectal como en la sensación de urgencia.
El paciente 2 no reportó la primera sensación rectal a pesar de la repetición de la prueba. La primera sensación fue la de urgencia. En los otros dos casos, el volumen rectal fue mayor en la sensación de urgencia que en la primera sensación rectal. La presión rectal fue la misma en ambos eventos en el caso 1, pero fue mayor durante la urgencia en el caso 3.
Valoración cualitativa
(Configuración de la curva)
La curva rectométrica tuvo una rama de tono y una rama de evacuación
(10). La rama del tono mostró una elevación gradual hasta
alcanzar la sensación de urgencia. La rama ascendente de la curva
de la evacuación mostró una deflexión aguda hacia
arriba representando la contracción involuntaria del detrusor. La
primera sensación rectal en los casos 1 y 3 (Figuras 1 y 2) fue
percibida después del inicio de la constricción involuntaria
del detrusor y cerca de la sensación de urgencia; en el caso 2,
no se percibió (Figura 3).
Cuadro 2. Volumen y presión rectales y presión
del cuello rectal en el momento de la primera sensación rectal y
de la sensación de urgencia
|
 |
Presión del cuello rectal
Cada uno de los casos mostró un patrón característico
de presión del cuello rectal en respuesta a la distensión
del recto. En el caso 1, el cuello rectal tuvo un presión baja en
reposo (15 cm H2O) en comparación
con el valor normal en nuestro laboratorio (rango 60-80), media 72.6 ±
10.4 cm H2O) (Figura 1). Al principio de
la curva de evacuación, la presión aumentó a 25 cm
H2O y continuó en este nivel hasta
que disminuyó ligeramente cerca de la rama descendente de la
evacuación. Después de la evacuación la curva de presión
del cuello rectal volvió a su presión inicial de reposo (Figura
1).
El caso 2 tuvo un presión baja del cuello rectal en reposo (38 cm H2O) que se mantuvo en este nivel durante toda la prueba (Figura 3).
En el caso 3, la presión del cuello rectal en reposo tuvo un
valor normal (80 cm H2O) que disminuyó
a 40 cm H2O al empezar a inflar el balón
rectal (Figura 2). La presión se mantuvo en 40 cm H2O
hasta que se alcanzó la rama descendente de la evacuación;
luego cayó a cero y después regresó a la presión
de reposo antes de la prueba.
 |
DISCUSIÓN
El presente estudio describe el patrón rectométrico de tres pacientes con lesiones medulares supraconales. La primera sensación de urgencia ocurrió en dos casos con un volumen rectal similar al de los sujetos normales (media normal 81 ± 18.6 [DE] ml., rango 50-125 ml) (19). En un sujeto tuvo la primera sensación rectal coincidió con sensación de urgencia. El volumen rectal en la urgencia fue menor que en los sujetos normales (media normal 160 ± 36.7 ml, rango 110-200).
La primera sensación rectal fue percibida después que había empezado la contracción involuntaria del detrusor en dos casos, mientras que en uno no se sintió, y al percibir la sensación de urgencia, la contracción del detrusor y el acto de expulsión del balón casi se habían completado, por que la expulsión involuntaria del balón ocurrió inmediatamente después de la sensación de urgencia. Por lo tanto, el paciente no pudo evitar la expulsión del balón. Esto explicaría el mecanismo de incontinencia fecal completa en estos pacientes. Los tres pacientes percibieron la urgencia durante el proceso de contracción rectal y evacuación.
En relación a la presión del cuello rectal, los tres pacientes
presentaron tres patrones diferentes. El primer paciente tuvo una presión
subnormal del cuello rectal que aumentó con la contracción
del detrusor. Sin embargo, la presión rectal durante la contracción
del detrusor sobrepasó la presión del cuello rectal, resultando
en la expulsión del balón. Dicho trastorno podría
entonces ser designado "disinergia subclínica detrusor-esfínter".
El segundo paciente tuvo una presión subnormal del cuello rectal
en reposo que no respondió a la contracción del detrusor
y la evacuación del balón, un trastorno de "cuello rectal
no reactivo". El tercer paciente tuvo una presión normal del cuello
rectal en reposo que disminuyó con la distensión del balón
como en los sujetos normales, o "cuello rectal reactivo".