COLITIS ISQUÉMICA SIMULANDO CARCINOMA DEL COLON

Monjur Ahmed, Parthiv Raval, Giancarlo Buganza, Gary Clark, Jenny Waxman y Dominick Alteri

La colitis isquémica es la forma más frecuente de vasculopatía intestinal. Se han descrito diversas lesiones de colitis isquémica. La presentación clínica depende de muchas variables: inicio y duración de la lesión, longitud del segmento colónico involucrado, vasos afectados (ramas mayores o menores), mecanismo de isquemia (oclusivo o no oclusivo) y grado de flujo colateral. Aunque se sabe que la colitis isquémica ocurre en el carcinoma del colon, describimos un caso poco usual en el que la colitis isquémica se presentó como cáncer del colon; subsecuentemente, se encontró que el paciente tenía colitis isquémica sin ninguna evidencia de tumor.

Monjur Ahmed, M.D., y Parthiv Raval, M.d.: Centro Médico Católico de Brooklyn y Queens, Jamaica, Nueva York; Giancarlo Buganza, M.D., Gary Clark, M.D., Jenny Waxman, M.D., y Dominick Alteri, M.D.: Hospital St. John's Queens, Elmhurst, Nueva York.

Una mujer de 61 años de edad de raza blanca se presentó refiriendo dolor cólico intermitente en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen de 1 día de evolución, seguido de evacuaciones diarreicas acuosas tres o cuatro veces y el paso de sangre fresca por el recto tres o cuatro veces. No tenía náusea o vómito, y no refirió antecedentes de viajes recientes o de haber comido fuera de casa. La paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus no insulinodependiente, hipertensión y glaucoma de 10 años de evolución aproximadamente e histerectomía por fibromas uterinos unos años antes. Recibía como tratamiento glipizida 10 mg una vez al día, diltiazem de liberación prolongada 240 mg una vez al día, enalapril 5 mg una vez al día y gotas oftálmicas de pilocarpina dos veces al día. Ambos padres habían tenido diabetes mellitus no insulinodependiente y su madre había muerto por carcinoma uterino. No tenía antecedentes de alcoholismo pero fumaba una cajetilla de cigarrillos al día desde hacía muchos años.

En la exploración física la paciente se encontraba ansiosa, con pulso de 80 latidos/min, presión arterial de 180/90 mm Hg, y temperatura de 99.7°C. El abdomen era blando y no doloroso y no se palpó ninguna masa. Los ruidos intestinales fueron normoactivos. El tacto rectal mostró sangre roja fresca. Los pulsos periféricos eran normales, y no se auscultaron soplos carotídeos o femorales. El resto de la exploración física no mostró datos de importancia. La paciente ingresó con diagnóstico de sangrado gastrointestinal bajo, y el diagnóstico diferencial incluyó hemorragia diverticular, colitis isquémica y neoplasia colo-rectal benigna o maligna.

Al ingreso la cuenta de leucocitos fue de 10,200/mm3, hemoglobina de 13.3 g/dl y cuenta plaquetaria de 316,000/mm3; se encontraron los siguientes niveles séricos: sodio 141 mmol/L, potasio 4.2 mmol/L, cloro 115 mmol/L, bicarbonato 24 mmol/L, nitrógeno uréico 19 mg/dl, y creatinina 0.7 mg/dl. La radiografía simple del abdomen no mostró aire libre, masa o algún fenómeno obstructivo. La tomografía computarizada (TC) del abdomen mostró una lesión constrictiva anular circunferencial en el colon izquierdo sugestiva de carcinoma primario del colon (Figura 1). La colonoscopía mostró una "masa carnosa hemorrágica" obstructiva (4 x 3 cm) de aspecto maligno en el colon descendente (Figura 2), y múltiples biopsias mostraron mucosa colónica inflamada aguda y crónicamente con áreas de necrosis, hemorragia y exudado fibrinopurulento compatible con colitis isquémica (Figura 3).

La paciente no presentó más episodios de sangrado rectal. Permaneció hemodinámicamente estable sin cambios significativos en la biometría hemática. Otra colonoscopía practicada el sexto día después del ingreso mostró que la masa carnosa descrita previamente había disminuído considerablemente de tamaño, y la mucosa tenía ahora un aspecto empedrado (Figura 4). La nueva TC abdominal mostró resolución completa de la masa (Figura 5). La paciente regreso del hospital para seguimiento en el clínica de gastroenterología.



DISCUSIÓN

La colitis isquémica es un síndrome clínico distintivo pero heterogéneo cuya incidencia exacta es desconocida. En la mayoría de los casos su etiología no puede establecerse con certeza (1). Se puede clasificar como oclusiva y no oclusiva (2). La oclusión vascular puede ser resultado de trombosis, embolismo, ateroesclerosis o vasculitis. Aproximadamente 90% de los casos de colitis isquémica son de origen ateroscleroso. La extensión de la afección colónica depende de la causa de la isquemia. Un episodio embólico generalmente produce un segmento corto de isquemia. Hasta en el 20% de los pacientes los factores mecánicos como tumores, diverticulitis, adherencia, estenosis benigna, vólvulo o prolapso rectal pueden producir isquemia.

La isquemia no oclusiva puede ocurrir en estados de hipotensión sistémica como choque, sepsis, deshidratación, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas, o intoxicación digitálica. Las formas localizadas de isquemia no oclusiva generalmente afectan áreas del colon como la flexura esplénica o la unión entre el colon sigmoides y el recto. Una forma más generalizada afecta el colon derecho.

Algunas veces la isquemia colónica es ya trogénica. Se sabe que los procedimientos quirúrgicos para el aneurisma aórtico, la derivación colónica y la colectomía con oclusión de la arteria mesentérica inferior causan isquemia colónica. Ciertos fármacos (estrógenos, digital, danazol, vasopresina, oro) (3) y drogas de abuso (cocaína, anfetaminas) (4,5) pueden inducir también isquemia colónica. La colitis isquémica que afecta a los jóvenes se debe a abuso de drogas, fármacos, vasculitis (especialmente lupus eritematoso sistémico y poliarteritis nodosa), anemia de células falciformes, coagulopatías y corredores de larga distancia. La paciente aquí descrita tenía hipertensión arterial y diabetes mellitus, y ambas predisponen al desarrollo de ateroesclerosis y posible lesión isquémica colónica.

Manifestaciones clínicas y patológicas

Dependiendo del inicio, grado y duración de la insuficiencia vascular y del flujo sanguíneo colateral, la colitis isquémica tiene manifestaciones clínicas y patológicas reversibles e irreversibles bien reconocidas: 1) colitis isquémica segmentaria transitoria reversible, que generalmente afecta la mucosa o submucosa; 2) colopatía reversible secundaria a hemorragia submucosa o intramural; 3) colitis isquémica ulcerativa segmentaria crónica que afecta la mucosa, submucosa y músculos circulares; 4) estenosis isquémica segmentaria secundaria a isquemia transitoria severa del colon (3,6); 5) colitis isquémica necrótico-gangrenosa, y 6) colitis universal fulminante que daña todas las capas de la pared del colon y afecta todo o la mayoría del colon y recto. La lesión isquémica reversible ocurre aproximadamente en 50% de los casos, y esta colopatía reversible es responsable de dos terceras partes, y la colitis segmentaria transitoria de una tercera parte. La colitis ulcerativa segmentaria crónica y la estenosis isquémica segmentaria son responsables de dos terceras partes de los casos con daño isquémico irreversible, y la colitis gangrenosa de una tercera parte (3). La colitis universal fulminante es sumamente rara (1% a 2% de todos los casos) (7). La paciente aquí descrita tuvo colitis isquémica segmentaria transitoria reversible. La lesión en masa simuló un carcinoma del colon en la colonoscopia.

Los pacientes con colitis isquémica generalmente se presentan inicialmente con una de las varias manifestaciones mencionadas antes (7). Noventa porciento de las pacientes tienen más de 60 años de edad, y no hay preponderancia del sexo masculino o femenino. Los pacientes presentan generalmente dolor cólico leve a severo en el cuadrante inferior del abdomen de inicio súbito. El dolor se acompaña o es seguido en las primeras 24 horas del paso de sangre roja fresca por el recto. Los hallazgos de exploración física pueden incluír dolor leve o severo con la presión sobre el segmento afectado del colon. Se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticar la colitis iquémica. Presentaciones similares pueden ocurrir en la enfermedad diverticular, enfermedades inflamatorias intestinales, neoplasias colorectales o pólipos y en la colitis infecciosa. Ningún síntoma o signo es patognomónico de la colitis isquémica.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece con los estudios radiográficos tempranos y seriados del colon, la TC del abdomen y la colonoscopia o una combinación de sigmoidoscopía y enema baritado «suave». La radiografía simple del abdomen puede mostrar un patrón de gas inespecífico en el tracto intestinal o distensión del intestino delgado y grueso con asas engrosadas. La hemorragia submucosa o mucosa puede tener aspecto de «huella digital». Sin embargo, este hallazgo no es patognomónico de la colitis isquémica. Las huellas digitales pueden observarse también en la enfermedad inflamatoria intestinal, carcinoma, linfoma y amiloidosis (7). La tomografía computarizada puede detectar engrosamiento de la pared colónica. El enema baritado puede mostrar el aspecto de huella digital o estenosis.

La colonoscopía es el estudio de elección para establecer el diagnóstico de colitis isquémica. En la fase temprana, la mucosa colónica es pálida y edematosa con áreas de hiperemia o ulceración puntiforme. El color azul-negruzco puede representar necrosis o hemorragia submucosa. Se observan múltiples úlceras en la colitis ulcerativa segmentaria transitoria. Algunas veces se pueden observar lesiones semejantes a estenosis o neoplasias polipoides como resultado de la intensa respuesta inflamatoria con apilamiento de la mucosa y submucosa (3). Histológicamente, la colitis isquémica en fase temprana muestra pérdida de la arquitectura normal de las criptas, pérdida de mucina y células epiteliales superficiales e infiltrado inflamatorio leve a moderado en la lámina propia (6). Se pueden encontrar también abscesos y pseudopólipos. En la fase crónica, se observan criptas dañadas y en regeneración con mucosa normal, y algunas veces tejido fibroso en la lámina propia.

Manejo

El estado clínico general del paciente es muy importante en el manejo cuando hay sospecha de colitis isquémica. Si no hay evidencia clínica de peritonitis, perforación, gangrena o toxicidad sistémica, el paciente debe ser tratado conservadoramente; no recibir alimentos por vía oral, y recibir líquidos parenterales y antibióticos de amplio espectro. Se deben evitar los medicamentos que causan vasoconstricción espláncica (8). Se practican estudios clínicos, radiograficos y colonoscópicos repetidos (8), y monitoreo estrecho de la hemoglobina y cuenta de leucocitos y electrolitos séricos. El aumento de la hiperestesia abdominal, rebote, rigidez muscular, elevación de temperatura e íleo paralítico pueden indicar infarto colónico. Se debe solicitar intervención quirúrgica si hay deterioro clínico, infarto colónico, perforación, peritonitis franca, sepsis, o hemorragia masiva por una ulceración profunda.

Los síntomas y signos de colitis isquémica desaparecen generalmente en 24 a 48 horas, y en las primeras 2 semanas se observa la resolución completa de las anormalidades clínicas, radiográficas y colonoscópicas. No se requiere tratamiento específico en estos casos. Si la hemorragia por el recto, diarrea, o colopatía perdedora de proteínas persiste más de 2 semanas, se anticipa daño irreversible, y está indicada la resección colónica temprana para evitar perforación del colon. Los pacientes con colitis isquémica ulcerativa segmentaria crónica deben ser vigilados aun cuando se encuentren asintomáticos, para valorar si el colon está mejorando o desarrollando estenosis o colitis persistente. Está indicada la resección electiva del segmento afectado si el paciente desarrolla pirexia recurrente, leucocitosis o septicemia que provienen del colon que no ha curado. Los pacientes con estenosis isquémica asintomática deben ser vigilados, ya que algunas estenosis desaparecen en 1 o 2 años. Está indicada la resección quirúrgica si la estenosis produce obstrucción. La colitis universal fulminante generalmente se trata con colectomía total abdominal e ileostomía (3).

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con colitis isquémica depende no solamente de la gravedad del daño isquémico sino también de las enfermedades asociadas como enfermedades cardíacas y vasculares aterosclerosas, insuficiencia renal, y enfermedades hematológicas, vasculíticas y colagenopatías. En un estudio se encontró una mortalidad global del 53% (9). El pronóstico es malo en los pacientes cuya colitis isquémica ocurre como complicación del estado de choque, deshidratación severa, infarto del miocardio o insuficiencia cardíaca. La colitis isquémica que requiere cirugía tiene también un mal pronóstico (8).

Conclusión

La colopatía reversible o la respuesta inflamatoria intensa secundaria a isquemia colónica pueden similar una neoplasia colónica en la colonoscopía. Se han descrito casos de colitis isquémica diagnosticados equivocadamente mediante colonoscopía como carcinoma del colon (10), pero son muy raros en la práctica clínica. El diagnóstico correcto generalmente se establece con los hallazgos clínicos y colonoscópicos y los cambios histológicos típicos encontrados en la biopsia. No está indicada la angiografía para comprobar el diagnóstico, porque durante la presentación el flujo sanguíneo generalmente ha regresado a la normalidad y la angiografía raras veces muestra alguna oclusión significativa. Es esencial la biopsia endoscópica para evitar cirugía innecesaria debida al diagnostico equivocado de carcinoma. Este caso es un recordatorio de que el estudio histológico apropiado es esencial para establecer el diagnóstico final de una lesión en masa en el colon. Los médicos deben considerar la colitis isquémica en cualquier caso de masa colónica que sangra en forma aguda.

Referencias