CUERPOS EXTRAÑOS E INGESTIÓN DE CÁUSTICOS

El manejo de los cuerpos extraños o la ingestión de cáusticos presenta desafíos clínicos peculiares. En el caso de cuerpos extraños deglutidos, la pregunta crucial es si es necesaria la extracción endoscópica. La mayoría de los objetos, inclusive los que tienen bordes cortantes, pasan espontáneamente. Para los pocos que se requiere extracción, la clave para un procediminto existoso es la planeación cuidadosa. Si es posible, debe hacerse un duplicado del objeto, escoger el dispositivo para extraerlo, y llevar a cabo un "intento simulado". Es igualmente importante durante el procedimiento la sedación adecuada del paciente.

Muchos agentes que se utilizan en casa contienen ingredientes cáusticos. La presencia de quemaduras orales justifica el examen endoscópico en las primeras 24 horas. Las quemaduras de primer grado y las de segundo grado limitadas, requieren solo terapia de apoyo. Las quemaduras de segundo grado más extensas y las de tercer grado requieren stents y gastrostomía quirúrgica. La formación de estenosis requiere un mínimo de 21 días. La documentación con esofagogastrografía debe ser seguida por dilatación. Es necesaria la monitorización a largo plazo por el riesgo aumentado de carcinoma de células escamosas.

William J. Byrne, M.D.: Hospital de Niños de Oakland y Universidad de California, San Francisco, California.



CUERPOS EXTRAÑOS

Los niños, especialmente los infantes disfrutan colocando objetos en su boca. Aunque algunos estudios han identificado el retraso en el desarrollo y las alteraciones psiquiátricas como factores de riesgo de la ingestión de cuerpos extraños, la mayoría de los pacientes son normales y están bajo el cuidado directo de sus padres cuando sucede el incidente (1,2). En un reporte, el promedio de edad de los pacientes que ingirieron cuerpos extraños fue entre 1 y 3 años, y la ingestión ocurrió con mayor frecuencia entre el medio día y las 6 PM (3) Ochenta porciento a 90% de cuerpos extraños que llegan al estómago pasan espontáneamente, y una gran mayoría de los que no pasan pueden recuperarse endoscópicamente. Se requiere gastrotomía quirúrgica en menos de 1% de los casos (4).

La mayor parte de la información sobre el manejo de los cuerpos extraños que ingieren los niños deriva de la experiencia acumulada y no de estudios clínicos. Por lo tanto, cada caso debe abordarse individualmente. Las consideraciones importantes incluyen 1) el tipo de cuerpo extraño, 2) su localización en el tracto gastrointestinal, y 3) si el paciente presenta síntomas. Las guías para decidir cuáles objetos requieren extracción endoscópica se presentan en el cuadro 1. Es importante saber que las estenosis esofágicas o los trastornos de la motilidad como la acalasia pueden impedir que los cuerpos extraños pasen a través del esófago. Además, se debe considerar la posibilidad de que con el tiempo, se haya deglutido cierto número de objetos, especialmente cuando hay retardo mental o trastornos psiquiátricos. En un caso comunicado, se retiraron 2533 objetos del estómago a través del tiempo, de un solo paciente (5).

Monedas

Las monedas parecen ser los objetos favoritos de los niños para deglutir, siendo la mayoría cuerpos extraños en el esófago. En un estudio prospectivo de 66 pacientes en que se habían practicado rayos-x en las primeras 6 horas de la ingestión de una moneda, 20% tenían la moneda en el esófago y 62% en el estómago o el intestino delgado; en 18% no se observó ninguna moneda (6). Solo dos niños presentaron síntomas. Hodge y col revisaron las radiografías de 80 niños con historia de deglución de monedas (7). En 25 (31%) la moneda estaba en el esófago. Once de estos pacientes no presentaban síntomas. En diez de los 25, la moneda pasó al estómago en 1 a 5 horas. Schunk y col reportaron una experiencia ligeramente diferente (8). En su serie, el paso de una moneda requirió entre 3 y 20.5 horas. En el esófago, las monedas se identifican con mayor frecuencia en la entrada torácica (63%) o en la unión gastroesofágica (20%). Las monedas de un centavo de dólar (18 mm), de cinco centavos (18 mm) y de diez centavos (17 mm), tienen menor probabilidad de quedarse detenidas que las monedas de 25 centavos (24 mm), cincuenta centavos (30 mm) y 1 dólar (26 y 38 mm). En un niño sintomático con una moneda de veinticinco centavos de dólar en el esófago, la probabilidad que se quede ahí es del 42% (7). La composición de la moneda generalmente no es problema. Sin embargo, se ha reportado que el níquel de las monedas canadienses induce una reacción caracterizada por rash difuso prurítico y maculopapular.

Los síntomas que sugieren que la moneda está alojada en el esófago incluyen disfagia, babeo y ronquera. Puede ocurrir arqueo con los esfuerzos por regurgitar la moneda.

En cualquier niño con historia de ingestión de una moneda se debe obtener una radiografía anteroposterior del tórax, incluyendo si es posible, el abdomen superior (Figura 1). Si el niño está sintomático o la moneda está alojada en el tercio superior del esófago, debe extraerse. En un niño asintomático con una moneda en la parte media o inferior del esófago, se debe obtener otra radiografía 12 a 24 horas después. Si la moneda testá todavía en el esófago, debe extraerse. Si la moneda está en el estómago o no es visible, no se justifica ninguna intervención. Se debe recomendar a los padres examinar las heces en busca de la moneda. Si no se encuentra, se debe tomar una radiografía del abdomen 1 semana después. Si la moneda sigue en el estómago después de 4 semanas, o si en el intervalo el niño presenta síntomas, se justifica la extracción endoscópica.

Pueden emplearse varias técnicas. La endoscopía permite la visualización directa de la mucosa en busca de patología subyacente antes de extraer el objeto. No debe empujarse la moneda al estómago por el riesgo de desgarre o perforación del esófago. Se debe evitar la técnica del dilatador de bujía por la misma razón (9). La técnica del catéter de Foley es sencilla pero requiere experiencia personal (10). Después de inmovilizar al paciente en una superficie firme, se pasa un catéter de Foley más allá de la moneda con guía fluoroscópica. Se distiende luego cuidadosamente el balón con medio de contraste. Con el paciente en decúbito prono con la cabeza más abajo en posición oblícua, el catéter de Foley se retira lentamente. El balón arrastra la moneda. Una vez fuera del esófago, la moneda debe salir de la boca. Si la moneda no puede desalojarse con tracción contínua, se puede administrar glucagon intravenoso, 0.05 mg/kg. Esto puede causar suficiente relajación esofágica para permitir la extracción.

Baterías de disco

Se ha informado una grave morbilidad e inclusive la muerte por la ingestión de las baterías de disco utilizadas en relojes, auxiliares auditivos, cámaras y calculadoras (11). En una serie que incluyó 119 ingestiones en 11 meses, 71% eran niños menores de 5 años de edad, y 48% de las baterías estaban flojas o se habían desechado (12). Hay cuatro tipos de baterías de disco: 1) óxido de mercurio, 2) óxido de plata, 3) óxido de manganeso y 4) litio. Los cuatro tipos contienen una solución de potasio o de hidróxido de sodio entre 20% y 45%. La lesión tisular es consecuencia de la necrosis por compresión, quemaduras de bajo voltaje, o corrosión por el escape de solución alcalina. La intoxicación por mercurio es teórica, pero hasta ahora sólo se ha documentado un caso (12).

El manejo de la ingestión de una batería de disco depende de su localización (Figura 2). La distinción en las radiografías entre las baterías de disco y las monedas puede ser difícil. En la radiografía anteroposterior del tórax, las baterías de disco muestran una sombra de doble densidad por su estructura bilaminada. Los bordes redondeados y la interrupción en la unión del ánodo-cátodo son las pistas en la radiografía lateral. Si persiste la duda, está indicada la extracción inmediata. La recuperación endoscópica utilizando una canastilla de Dormer, una pinza de pólipos, o una pinza con dientes de ratón, es el procedimiento de elección, ya que permite valorar el esófago en busca de daño tisular.

El paso de la batería a través del intestino delgado o el colon puede prolongarse. Sólo se ha reportado una complicación en el intestino delgado, una perforación mortal que ocurrió cuando la batería se alojó en un divertículo de Meckel (13).

Se pueden administrar catárticos como el sulfato o citrato de magnesio o un agente procinético como la cisaprida. Se debe recomendar a los padres examinar cuidadosamente las heces y asegurarse que pasa la batería. Si la batería permanece en el mismo segmento del colon más de 5 días, está indicada la extracción colonoscópica. La presencia de la batería en el intestino delgado durante más de 5 días o el inicio de síntomas clínicos o signos de irritación peritoneal, son indicaciones de exploración quirúrgica.

Cuerpos extraños puntiagudos o elongados

Sorprendentemente, la mayoría de objetos puntiagudos como clavos, tornillos, alfileres y tachuelas pasan espontáneamente. Las guías para los objetos que requieren extracción urgente se enumeran en el cuadro 1 (4). Los objetos enumerados y los que exceden de ciertas dimensiones deben clasificarse como de alto riesgo porque pueden atravesar la mucosa o penetrar en la pared del esófago cervical, el asa en C del duodeno, el ligamento de Treitz, el íleon terminal, la válvula ileocecal o el colon sigmoideo (15,16).

Siempre se debe hacer un intento por documentar radiográficamente el tamaño, localización y orientación del objeto. El valor de los rayos-x para localizar los huesos de pescado ha sido confirmado (17). Deben practicarse radiografías simples del tórax y abdomen en proyección anteroposterior y lateral. Las radiografías del cuello están indicadas cuando el paciente refiere disfagia o dolor en la región cervical. Los objetos radiolúcidos como vidrio, plástico y madera pueden localizarse delineando el objeto con una pequeña cantidad de bario diluido (Figura 3).

Figura 3. Se puede usar bario diluído para delinear los cuerpos extraños radiolúcidos, en este caso el mango de un tenedor de plástico en el estómago.

Los objetos pequeños puntiagudos pueden manejarse conservadoramente. Se debe iniciar una dieta alta en residuo y recomendar a los padres examinar las heces durante 5 días. Si no pasa el objeto, se deben practicar radiografías del abdomen. Este régimen debe continuar hasta que pase el objeto. Un objeto puntiagudo que permanece en el mismo lugar más de 5 días puede haber penetrado en la pared intestinal o estar alojado en un divertículo de Meckel o en el apéndice. Entonces, la intervención quirúrgica es necesaria.

Los objetos que van a extraerse endoscópicamente deben orientarse longitudinalmente con la punta distal. Cuando es posible, se debe utilizar una camisa. En algunos casos la endoscopía rígida puede ser el procedimiento de elección. El abordaje para abrir los alfileres de seguridad depende de su orientación. Cuando el extremo en que se encuentra el resorte es proximal, se puede asir el alfiler en el esófago, colocarlo en la camisa, y extraerlo. La orientación inversa, con el resorte distal y el extremo abierto proximal, requiere empujar con cuidado el alfiler al estómago, reorientarlo para que el extremo del resorte pueda asirse, y colocarlo en la camisa.

Los objetos radiolúcidos presentan un dilema. Si la historia parece confiable y el objeto excede las dimensiones que se presentan en el Cuadro 1, se debe hacer un intento por identificarlo radiográficamente. Enseguida debe practicarse la extracción endoscópica. Los objetos pequeños justifican un enfoque conservador. Se debe recomendar a los padres examinar las heces durante 1 semana. Si no pasa el objeto o si aparecen síntomas como dolor abdominal o vómito, es necesaria una endoscopía alta.

Carne

Los hot dogs y los bistecs son los dos tipos de carne que con mayor frecuencia se impactan en el esófago (18). El sitio generalmente es el tercio distal. Los factores predisponentes incluyen estenosis esofágicas y trastornos motores como la acalasia. El manejo depende de la presencia de síntomas. La dificultad para manejar las secreciones justifica una extracción endoscópica urgente. En ausencia de sialorrea o dolor precordial grave, el procedimiento puede posponerse 12 horas. La sedación ligera, el glucagon, la nitroglicerina sublingual o la nifedipina pueden facilitar el paso (19,20). No se recomienda degradación con papaína (abalandador de la carne) por la posibilidad de lesión de la pared esofágica. Se han reportado dos muertes por el uso de este agente (21).

Aspectos técnicos

La planeación es la clave para la extracción exitosa de los cuerpos extraños. Si es posible, se debe hacer un duplicado del objeto, escoger cuidadosamente el dispositivo de recuperación y llevar a cabo un "intento simulado". La sedación adecuada del paciente es crucial. En infantes y niños yo prefiero anestesia general. La anestesia general asegura la cooperación del paciente y protege de la aspiración durante la extracción. Se debe tener disponible una pinza de Kelly o de McGill y un laringoscopio en el caso que el objeto esté en el esófago cervical. Nunca deben forzarse los cuerpos extraños hacia abajo al estómago o hacia arriba para su extracción. Al extraer objetos puntiagudos, el aforismo de Jackson debe seguirse siempre: "Las puntas que avanzan pican, las puntas que vienen atrás, no" (22) Una camisa proporciona una medida de protección al extraer objetos puntiagudos y también es útil para evitar la introducción repetida de sondas durante la extracción de fragmentos de objetos grandes. Debido a que los cuerpos extraños gástricos tienen tendencia a desplazarse, se debe obtener una radiografía simple inmediatamente antes inicio de la endoscopía. Esto evita procedimientos innecesarios y ahorra situaciones embarazosas. La captura de objetos en el estómago puede facilitarse colocándolos a lo largo de la curvatura mayor. Los objetos grandes como las monedas de veinticinco centavos de dólar deben orientarse en el plano frontal para facilitar su paso hacia el esófago. Se debe recordar siempre que algunos cuerpos extraños requieren extracción quirúrgica. Nunca se debe permitir que el ego nuble el buen juicio clínico.



INGESTION DE CAUSTICOS

La ingestión de sustancias cáusticas sigue siendo un peligro de salud para los infantes y niños. A pesar del Acta de Prevención de Intoxicaciones de 1970, que limita la concentración de los agentes cáusticos en los productos caseros a un 10% y exige que los productos se expendan en recipientes resistentes a los niños, la incidencia de exposición ha aumentado. Los Bancos de Datos de los Centros Nacionales de Control de Intoxicaciones reportaron en 1990 que la ingestión de cáusticos fue de 11,516 agentes alcalinos y 4748 agentes ácidos (24). En el primer lugar de la lista se encontraban blanqueadores caseros, detergentes para lavadoras automáticas, detergentes para lavar, productos para albercas o acuarios y limpiadores para inodoros y hornos. El Cuadro 2 enumera los ingredientes cáusticos encontrados en los productos comunes caseros.

La extensión y gravedad de la lesión del esófago o del estómago dependen del tipo de agente y su estado físico, concentración, pH y cantidad ingerida. Los agentes sólidos en forma de pastillas, polvo o gránulos causan dolor inmediato y se expulsan rápidamente. Las soluciones ácidas causan también dolor inmediato tienen sabor amargo y a menos que la ingestión sea intencional son expulsados también rápidamente. Por el contrario, las soluciones alcalinas, a menudo no tienen olor ni sabor y no producen molestias después de varios tragos. El resultado es una lesión circunferencial extensa a lo largo de todo el esófago.

Las sustancias alcalinas producen necrosis de licuefacción, con inflamación intensa y saponificación de la capa mucosa, submucosa y de las capas musculares del esófago y del estómago. Krey demostró en un modelo animal que una solución al 3.8% de hidróxido de sodio en contacto con la mucosa esofágica durante 10 segundos causa necrosis de la mucosa y submucosa que se extiende hasta la capa muscular (24). Una solución al 10.7% produce daño que se extiende a la capa muscular externa, y una solución al 22.5% produce una quemadura de todo el espesor. Vancura y col demostraron que el pH de una solución puede ser un indicador clínico más útil del riesgo de lesión (25). Un pH de 12.5 o mayor, independientemente de la concentración, produce cierto grado de ulceración.

Las sustancias ácidas pueden causar lesión por necrosis de coagulación con formación de escaras. Debido a la formación de escaras, al pH del esófago y a la resistencia del epitelio escamoso al daño por ácido, el esófago es respetado en muchas ingestiones de ácidos (26). El área prepilórica del estómago es habitualmente el sitio del daño agudo. Sin embargo, se debe valorar cuidadosamente el esófago. Debido a que los ácidos tienen una baja viscosidad y gravedad específica y su tiempo de tránsito es rápido. Por lo tanto, frecuentemente se observan en la endoscopía áreas no afectadas.

Los blanqueadores caseros contienen hipoclorito de sodio en concentraciones menores del 10%. Con un pH aproximado de 6.5, el riesgo de daño esofágico es bajo. Los limpiadores de albercas, por otro lado, contienen hasta 20% de hipoclorito de sodio y deben considerarse de alto riesgo de daño tisular (27). Los detergentes de lavadoras automáticas contienen sales de sodio, carbonatos, fosfatos y silicatos, que aumentan el pH hasta 11.8 y 12.7. Las formas granulares tienen mayor probabilidad de producir quemaduras cáusticas que su contraparte líquida. El agente cáustico para destapar drenajes o de los limpiadores de hornos generalmente es el hidróxido de sodio o de potasio. Aunque la concentración habitualmente es menor del 10%, el pH de 11.5 o más los hace capaces de producir daño grave. Las diluciones diluídas de amonio que se encuentran en los limpiadores de vidrios comerciales se consideran no tóxicas. Los ácidos fuertes, generalmente clorhídrico, sulfúrico o fosfórico, habitualmente se encuentran en los limpiadores de inodoros, limpiadores de albercas, líquidos de baterías y compuestos antioxidantes. El ácido fluorhídrico, utilizado en el esmaltado en la alfarería, en la fotografía y en los limpiadores de metales, es extremadamente tóxico. Los iones fluoruro producen no solo destrucción tisular local, sino también síntomas sistémicos. Varios miembros de la familia de la pimienta pueden causar quemaduras esofágicas si no los puede tocar sin quemarse los dedos, no los ingiera.

Valoración y curso clínico

La valoración empieza con una buena historia clínica, incluyendo el tipo y volumen de la sustancia ingerida. Ayuda mucho tener el recipiente. Después de la ingestión el niño generalmente está asustado, llorando y escupiendo. Se pueden ver las quemaduras en los labios o en la orofaringe. Con alcalis, las quemaduras orales generalmente son amarillas o cafés, mientras que con ácidos la lesión oral se caracteriza por áreas necróticas de color gris-blanquecino. Treinta porciento a 50% de los pacientes con quemaduras orales tienen también quemaduras esofágicas (28). Sin embargo, la ausencia de quemaduras orales no excluye la posibilidad de una quemadura esofágica o gástrica (29). De acuerdo a Crain y colaboradores, los niños que se presentan con dos o más síntomas, que incluyen babeo, vómito, disfagia, dolor abdominal y estridor, tienen 50% de probabilidades de quemaduras esofágicas (30). Otros no han podido confirmar este hallazgo.

No se debe inducir el vómito, por el riesgo aumentado de daño esofágico y aspiración. Un niño sintomático debe ingresar al hospital, no recibir nada por vía oral e iniciar líquidos intravenosos. La endoscopía es la única forma confiable de valorar el tracto gastrointestinal superior. No debe practicarse un estudio de contraste. Hay controversia respecto a si se debe practicar endoscopía en todos los pacientes con historia de ingestión de cáusticos. Los que proponen la endoscopía sugieren que el procedimiento influye sobre la decisión de instituir tratamiento (antibióticos, esteroides, colocación de un hilo, stent, o gastrostomía). Si el procedimiento se realiza demasiado temprano, en las primeras 4 a 6 horas, puede subestimarse la gravedad de la lesión esofágica. Los que se oponen a la endoscopía universal se refieren a los casos raros de estenosis esofágica en ausencia de quemaduras orales o de otros síntomas. Mi recomendación es practicar endoscopía únicamente en niños con quemaduras orales y otros síntomas asociados a la ingestión de cáusticos. Existen algunas excepciones 1) si la ingestión fue intencional y 2) si la historia es inequívoca de ingestión de un verdadero ácido o álcali (ph < 3 o > 11.5).

Se debe practicar endoscopía 12 a 24 horas después de la ingestión. La anestesia general reduce el riesgo de perforación y permite una valoración cuidadosa de la cavidad oral y de la hipofaringe. Holiger diseñó una clasificación de las quemaduras orales (Cuadro 3) (31). Una vez que se observa una quemadura de tercer grado, el instrumento no debe avanzar más; el procedimiento termina. Cualquier procedimiento endoscópico adicional debe diferirse por lo menos 3 semanas. La pared esofágica es más débil entre 7 y 21 días después de la ingestión; durante este tiempo, se deposita colágena para reparar el tejido (32).

Los niños con quemaduras de primer grado no requieren tratamiento específico. Generalmente en 24 a 48 horas se restablece la alimentación oral y el paciente puede salir del hospital. Los pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado deben recibir antibióticos por vía intravenosa. La ampicilina, 100 mg/kg/d durante 10 a 14 días es el fármaco de elección. Las alternativas incluyen eritromicina y cefalosporinas de tercera generación. Previniendo la infección, los antibióticos pueden acelerar la reparación tisular, pero no evitan la formación de estenosis. El uso de esteroides es controvertido. Tres estudios con 344 pacientes mostraron cierto beneficio, tres estudios con 414 pacientes no mostraron beneficio, y tres estudios con 165 pacientes sugirieron que los esteroides son perjudiciales (27). Anderson y col, en un estudio de 18 años con 60 niños, concluyeron que los esteroides no protegen contra la formación de estenosis (28). No hay datos respecto al beneficio potencial del uso temprano de esteroides (en las primeras 6 horas).

El manejo de las quemaduras extensas de segundo o tercer grado requiere un enfoque agresivo. Si el tejido esofágico parece viable se practica una gastrostomía quirúrgica y se coloca un stent para reducir la morbilidad relacionada con la formación de estenosis. Si la viabilidad del esófago está en duda, la exploración quirúrgica se difiere 24 a 36 horas. En este momento se puede tomar una decisión respecto a la necesidad de la esofagectomía.

La formación de estenosis esofágica puede ser evidente 21 días después de la ingestión. En este momento se debe practicar esofagografía en todos los pacientes con quemaduras de segundo o tercer grado previamente documentadas. La dilatación se puede practicar con dilatadores Tucker si se colocó un hilo en la endoscopía inicial, bajo visión directa con la técnica de alambre de Pueston o con dilatadores inflables. Aunque algunos han recomendado dilatación temprana, el efecto sobre el pronóstico no justifica el riesgo (33). Las estenosis muy extensas y apretadas pueden requerir reemplazo esofágico.

El riesgo de carcinoma de células escamosas después de la ingestión de lejía es aproximadamente 1000 veces mayor que en la población general (34). Afortunadamente, el periodo de latencia es largo û41 años en una serie (34). La mayoría de carcinomas se encontraron en el área de bifurcación traqueal. Posteriormente es necesaria vigilancia periódica.

Referencias