ELECTRORRECTOGRAMA EN EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO, PROCTITIS ULCEROSA, ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG Y RECTO NEUROGÉNICO

Se practicaron registros de la actividad eléctrica rectal (electrorectografía [ERG] en 23 voluntarios sanos, 22 pacientes con estreñimiento crónico (EC), 11 con proctitis ulcerosa, 14 con enfermedad de Hirschsprung (EH) y 28 con recto neurogénico (RN). El ERG normal se manifestó como ondas lentas regulares o potenciales de marcapaso (PM) con frecuencia constante (media, 2.6 ciclos/min[cpm]). Los potenciales de marcapaso fueron seguidos de potenciales de acción (PA) al azar que se asociaron a aumento leve de la presión rectal. En el EC, se identificaron dos patrones de ERG: bradirreccia (PM < 1 cpm) en el estreñimiento de inercia y taquirreccia (PM > 6 cpm) en el estreñimiento obstructivo. La proctitis ulcerosa se manifestó con taquirreccia y la EH con un ERG «silencioso» (sin PM o PA). En el RN, el ERG de los pacientes con lesiones de neurona motora superior mostraron rectoarritmias (PM irregulares) y los pacientes con lesiones de neurona motora inferior tuvieron un ERG silencioso.

No se observaron complicaciones. La motilidad rectal parece estar controlada por los PM. Los trastornos del ritmo eléctrico rectal o "disritmias" pueden causar dismotilidad rectal y trastornos de la defecación. El electrorectograma es un método no invasor ni radiológico y puede utilizarse como instrumento de investigación en los trastornos rectales.

Ahmed Shafik, M.D., PhD.: Departamento de Cirugía e Investigación, Facultad de Medicina, Universidad del Cairo, El Cairo, Egipto.

Se ha registrado actividad eléctrica en el estómago e intestino delgado (1-5). Se han reportado ondas lentas y brotes de potenciales de acción. La mayor frecuencia de ondas lentas (17-21/min) y la mayor velocidad de conducción (14 cm/seg) se observaron en el duodeno, en tanto que el íleon tuvo la frecuencia más baja de ondas lentas (10-13/min) y de velocidad (0.5 c/seg) (6). Se ha estudiado también la actividad eléctrica en el colon y en el rectosigmoides en sujetos normales y con estreñimiento (7-14). Se registraron contracciones y ondas lentas mioeléctricas en el colon, colon sigmoideo y recto. La actividad contráctil en el colon sigmoideo correlacionó con actividad similar en el recto, pero la actividad mioeléctrica de las ondas lentas en el colon no correlacionó con las ondas lentas mioeléctricas en el recto (14). La ingestión de alimento estimula esta actividad en condiciones fisiológicas normales (15,16). Los pacientes con estreñimiento de tránsito lento no muestran respuesta colónica mioeléctrica a la ingestión de alimento (12,17,18). Se han investigado los efectos de la morfina sobre la actividad eléctrica rectal. (19). La morfina induce brotes de actividad antagonizados por la naloxona.

Recientemente, los estudios han mostrado que la actividad mioeléctrica rectal se caracteriza por potenciales de marcapaso regulares (PM) y ondas lentas (20). Los PM fueron trifásicos, consistiendo cada uno de ellos en una deflección positiva pequeña, una deflexión negativa grande y una deflexión positiva pequeña. La evidencia apoyó el punto de vista de que los PM se inician en la unión recotsigmoidea y se propagan caudalmente a una velocidad (en perros) de 3.4 a 6.6 ciclos/min (cpm) y a una velocidad de 3.6 a 6.8 cm/seg (30). La propagación distal de los PM ocurrió con la misma frecuencia y velocidad en animales individuales, y los patrones globales fueron estables todos los días. Los potenciales de acción (PA) siguen a los PM y se presentan como deflecciones negativas (20). La presión rectal registró un aumento de la frecuencia y amplitud de los PM y PA hasta que se expulsó el balón (20). Se concluyó que la unión rectosigmoidea podría ser el sitio de un marcapaso que induce el PM y que parece iniciar las ondas de PA con episodios de elevación de la presión rectal que representan actividad contráctil (20-24).

En vista de estos resultados en perros, se estudió la actividad eléctrica rectal en humanos con el objeto de valorar su papel en el desempeño funcional del recto y su posible uso como instrumento diagnóstico en los trastornos ano-rectales. Este artículo incluye los resultados de este estudio en sujetos normales (25) y en pacientes con estreñimiento crónico (26), proctitis (27), enfermedad de Hirschsprung (28) y recto neurogénico (29).



SUJETOS

Estudiamos 105 sujetos: 23 voluntarios sanos, 22 pacientes con estreñimiento crónico, 18 con proctitis crónica, 14 con enfermedad de Hirschsprung y 28 con recto neurogénico. Quince de los voluntarios sanos fueron hombres y ocho mujeres; su edad promedio fue de 39.6 ± 10.2 (DE) años (rango 28 a 52 años). No tenían síntomas ano-rectales en el pasado o durante el estudio. Tenían hábitos intestinales normales y evacuaciones con frecuencia y características normales. Los hallazgos del examen clínico, incluyendo el examen neurológico y protológico, enema baritado y estudios colonoscópicos fueron normales.

De los 22 pacientes con estreñimiento crónico, 14 tenían estreñimiento del tipo de inercia y ocho del tipo obstructivo. Los dos tipos de estreñimiento habían sido definidos mediante defecografía y estudios electromiográficos (ENG) de los músculos del piso pélvico, así como estudios manométricos ano-rectales. Doce de los 14 pacientes con estreñimiento de inercia fueron mujeres y dos hombres. Su promedio de edad fue de 44.6 ± 10.2 años (rango 29 a 60 años) y la media de la frecuencia de evacuaciones fue de 0.5 veces/semana (rango 0 a 1). Tuvieron presión rectal normal (media 9.8 ± 4.2 cm H2O) y presión normal del cuello rectal (media 86.2 ± 9.3 cm H2O). La defecografía no mostró disinergia del detrusor-esfínter. Los hallazgos del EMG del esfínter anal externo y del músculo pubo-rectal fueron también normales.

Ocho pacientes con estreñimiento obstructivo fueron mujeres, con una media de edad de 38.4 ± 12.2 años (rango 26 a 58 años) y frecuencia de evacuaciones de 0.1 veces/semana (rango 0 a 1 vez/semana). La presión rectal fue normal (media 11.3 ± 3.8 cm H2O). Sin embargo, la presión del cuello rectal fue significativamente mayor de lo normal, con una media de 118.4 ± 16.6 cm H2O (rango 108 a 132 cm H2O). El enema baritado mostró aumento de la angulación ano-rectal al pujar, debido a la contracción del músculo pubo-rectal. La electromiografía mostró incremento de la actividad del músculo pubo-rectal con la distensión rectal con el balón. Se diagnosticó disinergia detrusor-esfínter en estas ocho pacientes (30).

De los 18 pacientes con proctitis crónica, 12 eran hombres y seis mujeres. La media de edad fue de 36.6 ± 9.4 años (rango 23 a 44 años). Referían tenesmo y paso de sangre y moco excesivo en las heces. Habían tenido ataques de dolor abdominal y distensión. La duración de estos síntomas varió entre 6 y 14 años (media 9.7 ± 4.3 años). Once paciente tenían proctitis crónica como parte de la colitis ulcerosa. Las siete pacientes restantes tenían antecedentes de bilharziasis intestinal repetida. Los hallazgos de exploración física, incluyendo el examen neurológico fueron normales, aparte de palidez y un cuello rectal doloroso en el tacto rectal. El raspado rectal mostró huevecillos de bilharzia y se encontró una cifra de eritrocitos disminuida en los 11 pacientes con proctitis ulcerosa. Los resultados de las pruebas de función hepática y renal estuvieron dentro de límites normales. El enema baritado, la colonoscopía y las biopsias confirmaron el diagnóstico de proctitis ulcerativa o por bilharzia.

Catorce sujetos con enfermedad de Hirschsprung (EH) ingresaron al estudio después del consentimiento de sus padres. Once fueron hombres y tres mujeres. Su edad varió entre 2 y 8 años (media 4.6 ± 1.5 años). Todos tenían estreñimiento crónico desde el nacimiento. Los estudios, que incluyeron enema baritado y biopsia rectal mostraron EH. El segmento ganglionar comprendió el rectosigmoides en 11 sujetos y se extendió más allá del colon sigmoideo hasta el colon descendente en tres. El reflejo recto-esfinteriano estuvo ausente en todos estos sujetos (31,32).

Los 28 pacientes con recto neurogénico tenían lesión de la médula espinal de 6 a 11 años de evolución (media 9.2 ± 3.6 años). Dieciocho eran hombres y diez mujeres. La media de edad fue de 46.6 ± 11.5 años (rango 28 a 64 años). Diecinueve de los pacientes habían tenido sección medular completa por arriba del cono medular. El examen neurológico mostró espasticidad muscular distal a la lesión, hiperreflexia osteotendinosa, y respuestas extensoras plantares exageradas. La defecación era refleja, inducida por estímulos somáticos. La electromiografía del esfínter anal externo mostró actividad aumentada.

Nueve de los pacientes tenían lesión de neurona motora inferior. Se encontró laxitud del esfínter anal, parálisis flácida de las extremidades inferiores y disminución o ausencia de reflejos osteotendinosos. La defecación se realizaba con enemas. La EMG del esfínter anal externo mostró actividad disminuída o ausente.



MÉTODO

Se evacuó el intestino mediante defecación o enema. Se registró la actividad eléctrica con un catéter 6-F en la mucosa rectal con succión y presión negativa de 20 mm Hg que se mantuvo durante la prueba. Se practicaron registros monopolares con un electrodo de plata-cloruro de plata (0.25 mm de diámetro) situado a 1 cm de la punta del catéter. La punta del catéter se aplicó a la mucosa rectal a través de un rectoscopio a una distancia de 8 a 10 cm (en EH 4 a 5 cm) del orificio anal. Las señales del electrodo llegaron a un amplificador de CA con una respuesta de frecuencia ± 3 dB entre 0.016 y 1 kHz en un registro U-V con sensibilidad de 1 mV/cm. El electrodo indiferente fue un disco metálico aplicado a la piel del abdomen.

Se dejaron 30 minutos para adaptarse al electrodo. Los registros empezaron con el sujeto en posición lateral izquierda. Se practicó una sesión de registro de 120 minutos en cada sujeto, y se llevaron a cabo por lo menos cuatro sesiones en cada sujeto en diferentes días.

Nosotros diferenciamos la "disritmia rectal" en bradirreccia, taquirreccia, o rectoarritmia. El ritmo eléctrico rectal normal varía entre 2 y 4 cpm (media 2.6 ± 0.4 cpm) (25). La bradirreccia se define como la frecuencia de PM disminuída a menos de 1 cpm, la taquirrecsia como una frecuencia regular aumentada a más de 6 cpm, y la rectoarritmia como una ritmo de PM aumentado con períodos irregulares.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron estadísticamente mediante la t de Student.



RESULTADOS

No se encontraron complicaciones por la aplicación de los electrodos al recto. Todos los sujetos fueron valorables.

Sujetos normales

Se registraron PM regulares en todos los voluntarios normales (Figura 1). La frecuencia varió entre 2 y 4 cpm (media 2.6 é 0.4 cpm). La amplitud varió entre 1 y 3 mV (media 1.9 é 0.6 cpm). La velocidad de conducción de los PM varió entre 3 y 6 cm/seg (media 4.2 é 0.0 cm/seg) (Cuadro 1). La actividad eléctrica estuvo presente durante toda la sesión de registro. La onda fue trifásica, formada por dos deflecciones positivas pequeñas y una deflección negativa grande entre ellas (Figura 1). En cada sujeto, se observó la misma frecuencia y ritmo regular al repetir la prueba. Las PM fueron seguidas de brotes de PA representados por deflecciones negativas (Figura 1). Los potenciales de acción no ocurrieron después de cada PM y fueron inconsistentes en cada registro. Estos resultados representan la media de un tiempo de registro que varió entre 480 y 720 min (media 660 ± 98.9 min).

Pacientes estreñidos

En los 14 pacientes con estreñimiento de inercia, los PM no fueron registrables por minuto; podían pasar 30 minutos antes de registrar una onda eléctrica o PM. La frecuencia varió entre 0 y 3 ciclos/60 min (media 2.4 ± 0.2 ciclos/60 min) (Figura 2). La amplitud estuvo significativamente disminuída en comparación con los valores de los sujetos normales (P < .01). La media de la amplitud fue de 0.92 ± 0.02 mV (rango 0.5 a 1.1 mV). La media de la velocidad fue de 4.1 ± 0.6 cm/seg (rango 3.2 a 5.8 cm/seg) (P >.05). Al repetir la prueba, los valores mencionados fueron reproducibles individualmente. Se registraron brotes de PA solamente en cuatro de los 14 pacientes durante el tiempo de registro, que varió entre 480 y 960 minutos (media 733 ± 148.2 min). Ocurrieron ocasionalmente después de los PM pero fueron inconsistentes.

En los ocho pacientes con estreñimiento obstructivo, los PM mostraron una frecuencia significativamente mayor del valor normal, con una media de 5.6 é 1.9 cpm (rango 4 a 9 cpm) (P < .01) (Figura 3) (Cuadro 1). La media de la amplitud fue de 2.4 ± 0.7 mV (rango 1.8 a 4.2 mV) (P > .05), y la velocidad de conducción fue de 5.2 ± 1.3 cm/seg (rango 4.2 a 7.7 cm/seg) (P < .05). al repetir la prueba, la frecuencia, amplitud y velocidad de los PM fueron reproducibles individualmente. Los potenciales de acción se registraron al azar después de los PM. Fueron más frecuentes que en los sujetos normales. Estos resultados representan la media de un periodo de registro que varió entre 600 y 840 minutos (media 695 ± 112.8 min).

Pacientes con proctitis

La frecuencia de PM fue significativamente mayor que en los voluntarios normales (P < .001), registrando una media de 8.2 ± 2.1 cpm en pacientes con blilaharziasis y 8.9 ± 1.6 cpm en la proctitis ulcerosa (Cuadro 1) (Figuras 4 y 5). La amplitud y velocidad de conducción estuvo por abajo de los niveles normales (P < .05 y P < .01, respectivamente (Cuadro 1). La frecuencia de PM fue mayor y la amplitud y velocidad fue menor en la proctitis ulcerosa que en la proctitis por bilharzia, pero las diferencias no fueron significativas (P > .05).

Los PA fueron registrables pero con mayor frecuencia y amplitud en los pacientes con proctitis crónica que en los voluntarios sanos (P < .01). (Figuras 4 y 5) y en los que tenían proctitis ulcerosa que en los que tenían proctitis por bilharzia (P > .05). Sin embargo, su frecuencia fue inconsistente.

Pacientes con enfermedad de Hirschsprung

En los pacientes con EH, no se registraron PM o PA en los electrodos rectales durante el periodo de estudio, que varió entre 480 y 720 minutos (media 612 ± 98.3 min) (Figura 6). El electro-rectograma (ERG) "silencioso" fue reproducible cada día de prueba en todos los sujetos examinados, independientemente de la localización del segmento a ganglionar en relación con el área rectosigmoidea o la extensión más allá del colon sigmoideo.

Pacientes con recto neurogénico

En los pacientes con parálisis espástica se registraron PM con frecuencia, amplitud y velocidad de conducción irregular. En un mismo sujeto se observaron todos los tipos de disritmia rectal (Figura 7). Se registró bradirreccia, taquirreccia y rectoarritmia en la misma sesión en un mismo paciente. Además, el patrón de PM no fue reproducible en el mismo sujeto. No se observaron potenciales de acción en ninguno de los sujetos durante el periodo de registro.

Por otro lado, en los pacientes con parálisis flácida se registró un ERG "silencioso" (Figura 8) y fue reproducible cada día de prueba en todos los sujetos examinados. No se registraron PM o AP en ningún paciente.



DISCUSION

El presente estudio muestra que el patrón electro-rectográfico en el estreñimiento crónico, proctitis, EH y recto neurogénico fue diferente al de los sujetos normales. En el estreñimiento de inercia, los PM fueron infrecuentes, trastorno que nosotros llamamos bradirreccia. En algunos casos los PM no pudieron detectarse durante 1 hora de tiempo de registro. Además, la amplitud estuvo significativamente reducida. No se registraron potenciales de acción en la mayoría de los pacientes durante el periodo de examen, que llegó hasta 16 horas en algunos pacientes.

En contraste, en los pacientes con estreñimiento obstructivo se registraron tanto PM como AP con mayor frecuencia que en los sujetos normales, trastorno que nosotros llamamos taquirreccia. En consecuencia, se identificaron dos patrones ERG en el estreñimiento crónico: bradirreccia y taquirreccia.

La causa de estos dos patrones diferentes de ERG requiere discusión. Un estudio reciente ha sugerido que la actividad electromecánica rectal representada por los PM y AP es regulada por un mecanismo, o marcapaso, localizado en la unión rectosigmoidea (22-24). En el estreñimiento de inercia, no hay obstrucción del cuello rectal. La actividad electromecánica fue inhibida a tal grado que los PM fueron ocasionales y no se observó actividad de PA. Sugiere que el estreñimiento de inercia es secundario a una disfunción del marcapaso rectosigmoideo, que produce disminución de la actividad electromecánica del recto. El recto falla para evacuar la materia fecal recibida del colon sigmoide, y la materia fecal se acumula. La causa de la disfunción del marcapaso rectosigmoideo no se conoce y requiere ser investigada.

En el estreñimiento obstructivo, los frecuentes PM y PA parecen ser el resultado de la obstrucción del cuello rectal. La falla de este último para abrirse antes de la masa fecal que desciende, evidenciada por la contracción del músculo pubo-rectal con la distensión rectal estimula el marcapaso del rectosigmoides para liberar mas PM y AP y superar la obstrucción del cuello rectal. Sin embargo, estas ondas generalmente fallan para abrir el cuello rectal, ya que los pacientes sufren del síndrome de disinergia del detrusor-esfínter (30).

El ERG en la proctitis crónica, sea ulcerosa o por bilharzia mostró que los PM y los PA se podrían registrar más frecuentemente que en los voluntarios sanos. Los PM, que representan la actividad eléctrica rectal fueron constantes y reproducibles, mientras que los PA fueron inconsistentes y ocurrieron al azar.

La frecuencia aumentada de los PM o taquirreccia puede estar relacionada con la irritación de la pared rectal inducida por el proceso inflamatorio de la colitis ulcerosa o de la bilharziasis. Sin embargo, la disminución de la amplitud de los PM y de la velocidad de conducción parecen deberse al efecto de la ulceración y cicatrización sobre la musculatura rectal que ocurre en estos trastornos. Alternativamente, el aumento de la frecuencia de las PM podría resultar de la irritación del marcapaso rectosigmoideo inducida por el proceso inflamatorio rectal causando aumento de la frecuencia de PM.

Para establecer el diagnóstico de EH, se debe demostrar la ausencia de ganglios en la biopsia rectal. Sin embargo, diversas dificultades en la interpretación histopatológica pueden impedir a muchos investigadores que se confíen en la histología (33-35). Estas incluyen la dificultad en la identificación de células ganglionares en la submucosa a pesar del uso de diferentes tipos de tinción (36-43), la existencia potencial de lesiones «irregulares», y la ausencia normal de neuronas desde el intestino distal hasta 25 mm desde el borde distal del esfínter anal (35). Además, hay otros problemas, como la valoración cuantitativa de los plexos nervioso, ya que no se conoce el rango normal (34).

En la EH, no se registró actividad eléctrica. La asociación constante de aganglionosis con ERG silencioso en los pacientes con EH señala una relación entre los dos trastornos. Aunque estudios previos han demostrado que los PM empiezan en la unión rectosigmoidea y se propagan en forma caudal al recto, y que los PM y PA parecen controlar la motilidad rectal, no se sabe si estas ondas se propagan a lo largo de los nervios o de la musculatura rectal. Sin embargo, la ausencia total de ondas en la EH, en la cual están ausentes las células ganglionares, indicaría una vía neurogénica para estas ondas. Por lo tanto, se puede concluir que la disfunción del plexo nervioso llevaría a la ausencia de actividad eléctrica y de motilidad rectal.

Un ERG silencioso, junto con una historia de estreñimiento crónico en un niño desde el nacimiento, así como el examen con enema baritado, sería diagnóstico de EH, teniendo la ventaja de evitar al niño el procedimiento invasor de la biopsia rectal.

Los 28 pacientes paraplégicos se presentaron con dos patrones electro-rectográficos diferentes. Los pacientes con lesiones de la neurona motora inferior tuvieron un ERG «silencioso»; la ausencia de PM y PA probablemente indican ausencia de actividad contráctil del recto. Los pacientes con lesiones de la neurona motora superior mostraron un ERG "disrítmico". El registro de PM sin PA podría señar la existencia de actividad eléctrica pero sin actividad contráctil. Sin embargo, la actividad eléctrica fue irregular, indicando actividad eléctrica no armónica. Se desconoce la causa y el significado de esta disritmia. Podría deberse a la alteración del sistema de conducción rectal intrínseco, sea neurogénico o miogénico, resultante de la lesión medular.

En conclusión, la electro-rectografía es una técnica no invasora y no radiológica, mediante la cual se registra la actividad eléctrica del recto. Podría incluirse como un método valioso para valorar la eficiencia del detrusor rectal y para diagnosticar los trastornos de la defecación y otros trastornos patológicos rectales.

Referencias