PANCREATITIS CRÓNICA: TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

La cirugía para la pancreatitis crónica se practica por complicaciones de la enfermedad, por dolor intratable, o cuando no se puede excluir cáncer. La operación ideal debería ser sencilla, proporcionar alivio duradero del dolor, rectificar las complicaciones, evitar mayor insuficiencia endocrina y exocrina y tener baja mortalidad y morbilidad. No existe una operación así. La descompresión del conducto pancreático mayor, de Partington-Rochelle puede realizarse con baja morbilidad y mortalidad. Ha habido desilusión con esta operación por la falla repetida para obtener alivio sostenido del dolor en la mitad de los pacientes en que se realiza. El procedimiento quirúrgico de pancreatectomía distal del 95% se abandonó por la elevada incidencia de insuficiencia endocrina y exocrina. La pancreatectomía distal entre 50% y 60% es aplicable a un pequeño porcentaje de pacientes con pancreatitis crónica que tienen conductos que miden 3 mm o menos y enfermedad limitada al cuerpo y cola del páncreas. La pancreatoduodenectomía, con o sin preservación del píloro se asocia a alivio sostenido del dolor en 80% de los pacientes, pero no ha sido adoptada por muchos cirujanos como operación primaria para el alivio del dolor porque algunos procedimientos más sencillos proporcionan grados equivalentes de alivio. Estos nuevos procedimientos resección local de la cabeza del páncreas combinada con pancreatoyeyunostomía longitudinal, y resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno proporcionan alivio sostenido del dolor aproximadamente en 80% de pacientes seguidos un promedio de 37 y 46 meses, respectivamente. Se requiere un mayor seguimiento para determinar si este grado de alivio del dolor se mantiene 5 años o más.

Los pacientes con pancreatitis crónica generalmente llegan al cirujano por una de tres razones: 1) dolor epigástrico o de espalda intenso, constante o recidivante; 2) complicaciones de pancreatitis, como pseudoquistes u obstrucción de conductos biliares; y 3) incapacidad para diferenciar el cáncer del páncreas de la pancreatitis crónica.

Charles F. Frey, M.D., y Hung S. Ho, M.D.: Departamento de Cirugía, Centro Médico Davis, Universidad de California, Sacramento, California.



DOLOR

Los pacientes con pancreatitis crónica que tienen dolor intenso son difíciles de manejar. Se pueden utilizar medidas no quirúrgicas antes de considerar una operación (enzimas, analgésicos no narcóticos, dieta baja en grasa, bloqueo del nervio celíaco, somatostatina, férulas en los conductos pancreáticos a corto plazo y extracción de cálculos pancreáticos mediante procedimientos endoscópicos trans-esfinterianos). Sin embargo, la intervención quirúrgica no debe diferirse si el dolor aumenta de intensidad, el uso de narcóticos se vuelve más frecuente y si se requieren dosis más potentes para aliviar el dolor. La adicción a los narcóticos agrava el pronóstico de un paciente con pancreatitis crónica respecto al pronóstico quirúrgico y a la supervivencia a largo plazo.

La mayoría de los investigadores atribuyen el dolor asociado a la pancreatitis crónica a hipertensión ductal o inflamación perineural, o ambas. La inflamación periductal y ductal y la infección pueden causar dolor en algunos pacientes.

La decisión de proceder con la intervención quirúrgica en los pacientes con pancreatitis crónica que tienen dolor se debe hacer en forma conjunta por un equipo que incluye por lo menos un cirujano y un gastroenterólogo.



SELECCIÓN DE LA OPERACIÓN APROPIADA

La operación ideal para los pacientes con pancreatitis crónica que tienen dolor o complicaciones, debería ser sencilla, con baja morbilidad y mortalidad, proporcionar alivio del dolor a largo plazo, rectificar las complicaciones, preservar la función exocrina y endocrina y no requerir abstinencia del alcohol. No hay tal operación actualmente, ni alguna operación que sea la mejor para el alivio del dolor y que solucione todas las complicaciones de la pancreatitis crónica.

La mayoría de los intentos quirúrgicos para aliviar el dolor y/o las complicaciones de la pancreatitis crónica han sido dirigidos a la descompresión del sistema ductal pancreático hipertenso, a la resección proximal o distal del páncreas enfermo, o a la denervación del páncreas.



DENERVACIÓN DEL PÁNCREAS

En los últimos 50 años se han hecho intentos periódicos por denervar el páncreas y eliminar el dolor asociado a la pancreatitis crónica. Estos intentos han incluído la simpatectomía bilateral, la esplacnicectomía izquierda y derecha, la gangliectomía celíaca izquierda y la sección transtorácica izquierda de los nervios esplácnicos mayor y menor con vagotomía troncular bilateral. Todas han fallado para aliviar el dolor, o no todos los investigadores han logrado los efectos benéficos.

El autotrasplante del páncreas, una forma de denervación, ha tenido aplicación limitada en la pancreatitis crónica. Se ha realizado como trasplante segmentario o total, o mediante infusión de islotes en la vena porta después de la separación de los islotes del tejido exocrino. Probablemente menos del 10% de los pacientes con pancreatitis crónica que requieren una operación se benefician con el auto-trasplante del páncreas. Los únicos candidatos para este procedimiento son los pacientes con conductos pancreáticos mayores pequeños (< 3 mm) que no son candidatos para la pancreatoyeyunostomía longitudinal y que no son diabéticos, y cuyo páncreas no está fibroso. A menudo estos pacientes no han obtenido alivio del dolor después de otras operaciones. Entre los pacientes reportados por Rossi y col (1), seis de 13 pacientes en que se practicó resección pancreática y auto-trasplante segmentario eran insulinoindependientes y otros cinco requirieron solo pequeñas dosis de insulina (8 a 20 unidades diarias de NPH). En forma interesante, solo tres pacientes de Rossi y colaboradores eran alcohólicos. Eahoff y col (2) reportaron los resultados en 48 pacientes, de los cuales en 43 se practicó pancreatectomía total o casi total (95%) y en 5 pancreatectomía parcial. Después de digestión con colagenasa, se infundieron los islotes en la vena porta en 46 pacientes y en la cápsula renal en dos pacientes. Ochenta porciento "experimentaron alivio significativo del dolor." Veinte (51%) pacientes eran inicialmente insulinoindependientes. Es importante que se encontró correlación entre el número de islotes infundidos y la independencia de la insulina ­74% de los que recibieron más de 300,000 islotes eran insulinoindependientes después de 2 años. En forma similar a los pacientes reportados por Rossi y col, solo 18% de los pacientes de Wahoff y colaboradores eran alcohólicos.

No es claro el papel del páncreas remanente en la producción de insulina en los pacientes con pancreatectomía casi total (>95%). La frecuencia de diabetes en los pacientes en que se practicó pancreatectomía de Child del 95% en la Universidad de Michigan fue del 76% y la frecuencia de dependencia a la insulina fue del 54%. Por lo tanto, un páncreas remanente muy pequeño (p.ej., 5%) puede contribuir impresionantemente a la producción de insulina (3). El autotransplante del páncreas, con islotes o autoinjerto segmentario, no proporciona una mayor frecuencia de alivio del dolor que la pancreatoduodenectomía, la resección local de la cabeza del páncreas combinada con pancreatoyeyunostomía, o la resección de la cabeza del páncreas preservando el duodeno. El auto-trasplante no es una panacea para la prevención de la diabetes en los pacientes alcohólicos que pueden tener calcificaciones importantes y fibrosis de la glándula con pocos islotes disponibles para cosechar. Sin embargo, el auto-trasplante es una adición valiosa a nuestro armamentario quirúrgico para un grupo selecto de pacientes con la llamada pancreatitis de cambios mínimos (conductos de menos de 3 mm de diámetro, ausencia de diabetes, y un páncreas no marcadamente fibroso).



EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS PANCREÁTICOS

La extracción de cálculos impactados en el conducto pancreático principal de los pacientes con pancreatitis crónica como procedimiento quirúrgico fue propuesta por Gould en 1889, pero su paciente murió. En 1902, Moynihan reportó la primera extracción de cálculos del conducto pancreático con supervivencia del paciente. Moynihan recomendó papilotomía para extraer los cálculos del conducto pancreático, mientras que Mayo-Robinson prefirió el abordaje transpancreático. Todavía se emplea ocasionalmente el abordaje quirúrgico transpapilar (Imrie) y es la base de la técnica endoscópica transpapilar para la extracción de cálculos que requieren esfinterotomía del conducto pancreático. La extracción endoscópica transpapilar de los cálculos ha sido combinada también con la litotricia extracorporal, especialmente para fragmentar y desalojar los cálculos de los conductos tributarios. Mientras que con este abordaje se ha reportado éxito en la extracción de cálculos en el 80% de un grupo seleccionado de pacientes, solo 50% tuvieron alivio del dolor después de un período relativamente corto de seguimiento (4).



DRENAJE DEL CONDUCTO ENTÉRICO

Abrir el conducto pancreático principal obstruído por cálculos o estenosis fue un concepto propuesto por Coffey en 1909 y Link en 1911. Du Val y Zollinger en 1959 describieron en forma independiente la pancreatoyeyunostomía termino-lateral o termino-terminal. Se resecó la cola del páncreas y se practicó una pancreatoyeyunostomía en Y de Roux para proporcionar drenaje retrógrado del conducto pancreático principal. Doubillet y Mulholland prefirieron el drenaje anterógrado del conducto pancreático mediante esfinterotomía de la papila de Vater. El drenaje anterógrado o retrógrado del conducto pancreático es eficaz únicamente cuando hay un solo sitio de obstrucción entre la cola y el ámpula. Puesto y Gillesby describieron en 1956 la páncreastoyeyunostomía longitudinal o latero-lateral para contrarrestar la existencia de múltiples sitios de obstrucción ductal no tributarios de descompresión anterógrada o retrógrada en la mayoría de los pacientes con pancreatitis alcohólica. La pancreatoyeyunostomía longitudinal fue modificada por Partington y Rochelle en 1960 a su forma actual, en la cual se preserva la cola del páncreas y el bazo (Figura 1).

El diámetro necesario del conducto para la pancreatoyeyunostomía longitudinal varía entre los cirujanos. En la pancreatoyeyunostomía latero-lateral, la permeabilidad del conducto es crucial y la anastomosis del conducto a la serosa es esencial. En contraste, en la pancreatoyeyunostomía longitudinal, nosotros creemos que suturando el yeyuno a la cápsula del páncreas es poco probable que cause estenosis; e inclusive si ocurre estenosis, el jugo pancreático tiene acceso al yeyuno, por lo que no ocurre obstrucción al flujo del jugo pancreático y no se produce daño de la glándula. Nosotros hemos suturado a conductos hasta de 3 mm y no hemos notado diferencia en el grado de alivio del dolor postoperatorio en los pacientes en que se practica descompresión y en los que tienen conductos "pequeños" ­3 a 5 mm­ y mayores.



RESECCION LOCAL DE LA CABEZA DEL PÁNCREAS COMBINADA CON PANCREATOYEYUNOSTOMIA LONGITUDINAL Y RESECCIÓN DE LA CABEZA DEL PÁNCREAS PRESERVANDO EL DUODENO

Una razón por la que el entusiasmo inicial por la pancreatectomía distal del 95% disminuyó fue el desarrollo de procedimientos que proporcionan grados similares de alivio del dolor resecando el tejido enfermo de la cabeza del páncreas y preservando el cuerpo y la cola, que tienen la mayor concentración de islotes. La frecuencia de insuficiencia exocrina y endocrina después de estas operaciones (resección local de la cabeza del páncreas combinada con pancreatoyeyunostomía longitudinal y resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno) es similar a la que se encuentra después de la pancreatoyeyunostomía. Sin embargo, la pancreatoyeyunostomía longitudinal, aunque inicialmente proporciona alivio del dolor en 80% de los pacientes con pancreatitis crónica y preserva la función exocrina y endocrina, no asegura un alivio sostenido del dolor. Después de 5 años, 25% a 35% de los pacientes que inicialmente tuvieron alivio apreciable del dolor presentaron recidiva.

La falla de la pancreatoyeyunostomía longitudinal para proporcionar alivio del dolor a largo plazo puede ser debida a la falla para practicar la operación como está diseñada, especialmente si no se abre el conducto pancreático principal 8 a 12 cm o se lleva la apertura del conducto de Wirsung al duodeno (Figura 2). La falla puede ser debida también a limitaciones en el diseño de la operación. La pancretoyeyunostomía no proporciona drenaje adecuado del conducto de Wirsung, especialmente si la cabeza del páncreas está aumentada de tamaño. Otra deficiencia seria de la pancreatoyeyunostomía longitudinal es la ausencia de cualquier técnica para descomprimir el conducto de Santorini, el conducto del proceso uncinado, o los conductos tributarios obstruídos asociados a estos conductos en la cabeza del páncreas (Figura 3).

Se han descrito tres operaciones desde 1984 que implican la resección de la cabeza del páncreas y la preservación del cuerpo y cola de la glándula. Hay diferencias significativas en estos procedimientos. El colgajo esplenopancreático denervado desarrollado por Warren y colaboradores (6) (Figura 4) requiere sección del cuello del páncreas, como la resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno descrita por Beger y col (7) (Figura 5). La ligadura de la arteria y vena esplénica, pre-requisito para el procedimiento de Warren, no se requiere en la operación de Beger o en la resección local de la cabeza del páncreas combinada con la pancreatoyeyunostomía longitudinal (RL-PYL). A diferencia de las operaciones de Beger, la RL-PYL (procedimiento de Frey) (8) (Figura 6) no requiere sección del páncreas, que puede ser difícil si está adherido a la vena porta o las venas mesentéricas. Los procedimientos de Frey y Beger reducen a menos de 3% el 40% de frecuencia de ocurrencia de colecciones infectadas y las fístulas asociadas al procedimiento de Warren y la pancreatectomía distal del 95%. Esto se lleva a cabo mediante drenaje de la cabeza del páncreas con un asa yeyunal en Y de Roux. La RL-PYL incluye pancreatoyeyunostomía longitudial (latero-lateral) con el cuerpo y la cola de la glándula, y resección local de la cabeza del páncreas. No es necesario seccionar el cuello del páncreas en la RL-PYL como en la operación de Beger. Este último procedimiento consiste en una pancreatoyeyunostomía termino-terminal entre el yeyuno y el extremo seccionado del páncreas distal en el cuello. Puede modificarse para drenar el conducto pancreático principal en una anastomosis latero-lateral. Se requiere una segunda anastomosis en la cabeza del páncreas al páncreas remanente a lo largo de la superficie interna del duodeno. Esta segunda anastomosis es necesaria porque la cubierta posterior del páncreas ha sido removida, dejando el tejido pancreático a lo largo de la superficie interna del duodeno secretando jugo pancreático que debe drenarse. En la RL-PYL (procedimiento de Frey), se preserva una cubierta posterior del páncreas para que la anastomosis del páncreas en la cabeza de la glándula pueda practicarse al borde anterior de la glándula. Esta anastomosis es más sencilla que las dos requeridas en el procedimiento de Beger.

En resumen, el procedimiento de Warren, raras veces utilizado ahora, consiste en la resección de la cabeza y sección y denervación del cuerpo y de la cola del páncreas. No hay drenaje entérico de la cabeza del páncreas. El procedimiento de Beger consiste en la resección de la cabeza y dos anastomosis. La RL-PYL (procedimiento de Frey) consiste en la resección local de la cabeza del páncreas con drenaje entérico de la cabeza en continuidad y drenaje entérico latero-lateral del conducto pancreático del cuerpo y cola del páncreas.



OPERACIONES DE RESECCIÓN

La excisión de segmentos del páncreas en la pancreatitis crónica se realizó por primera vez en 1882.

Pancreatectomía proximal

Whipple utilizó en 1946 en tres pacientes con pancreatitis crónica una operación en dos pasos en la cual se preserva el píloro. En 1944, Watson describió una pancreatoduodenectomía en un paso para el cáncer del ámpula que preserva el píloro. En 1946, Whipple describió un procedimiento de un paso en el cual se reseca 30% del estómago. Este procedimiento se convirtió en el procedimiento convencional de la pancreatoduodenectomía hasta 1978, cuando Traverso y Longmire (9) reintrodujeron el concepto de preservar el píloro en los pacientes en que se practica pancreatoduodenectomía por enfermedad benigna (Figura 7). Hay muchas variantes en la forma en que los cirujanos realizan la pancreatoduodenectomía (10). Nosotros creemos que la llamada anastomosis del conducto a la mucosa serosa tiene la tasa más baja de fuga y la tasa más alta de permeabilidad (11). Es esencial la permeabilidad de la anastomosis para mantener la integridad estructual y funcional del cuerpo y cola del páncreas remanente preservando la función exocrina y endocrina (12,13).

Pancreatectomía total

La pancreatectomía, realizada por primera vez por Priestly en 1944, es una operación de último recurso en pacientes con pancreatitis crónica en los que han fallado los intentos previos de resección pancreática distal o proximal.

Pancreatectomía distal

Elison y Welty resecaron en 1948 las dos terceras partes distales del páncreas en tres pacientes con pancreatitis crónica. Barrett y Bowers describieron una pancreatectomía distal casi total en 1956, y en 1965 Fry y Child reportaron sus resultados utilizando pancreatectomía distal del 95% en 16 pacientes con pancreatitis crónica. Durante los años 1960 y 1970 en los Estados Unidos, la pancreatectomía distal del 95% fue la operación más frecuentemente reportada en la pancreatitis crónica. Se consideró más fácil de practicar, la tasa de mortalidad era la mitad de la pancreatoduodenectomía (4% versus 9%) (Figura 8) y el alivio del dolor era mejor que después de la pancreatoyeyunostomía longitudinal. Por otro lado, la pancreatectomía del 95% afectó adversamente la función exocrina y endocrina más que la pancreatoduodenectomía o la pancreatoyeyunostomía longitudinal. La insuficiencia endocrina aumentó al 72% de un nivel previo del 28%, y la insuficiencia exocrina aumentó a 38% postoperatoriamente (3). La pancreatectomía distal del 95% se abandonó en gran parte cuando fue posible determinar el tamaño del conducto mediante la CPRE y la TC, seleccionando a los pacientes cuyo conducto era de diámetro suficiente para hacer factible técnicamente la pancreatoyeyunostomía.

La pancreatectomía distal del 50% al 60% tiene todavía un papel en pacientes seleccionados con dolor y pancreatitis crónica que tienen conductos menores de 3 mm y cuya enfermedad está limitada al cuerpo y cola del páncreas por CPRE, TC y palpación del páncreas en la operación. La pancreatectomía distal practicada en pacientes con enfermedad difusa falla inevitablemente para aliviar el dolor y requiere consistentemente re-operación (14).



COMPLICACIONES

Las complicaciones de la pancreatitis crónica derivan de la inflamación y cicatrización del parénquima causando estenosis de los conductos biliares y pancreáticos, obstrucción de la salida duodenal y gástrica y trombosis de la vena esplénica y porta. La obstrucción de estos conductos y otras estructuras puede ser el resultado de la compresión por pseudoquistes o estenosis.

Las complicaciones de la pancreatitis crónica que responden a la intervención quirúrgica incluyen pseudoquistes, obstrucción del conducto colédoco y obstrucción duodenal, ascitis, derrame pleural, taponamiento pericárdico, trombosis de la vena porta o esplénica con hipertensión portal del lado izquierdo, o hemorragia hemoductal por un pseudoaneurisma.

Pseudoquiste, ascitis y fístula pancreáticas

Los pseudoquistes, ascitis y fístulas pancreáticas al espacio pleural, pericardio, vena porta y conducto colédoco son resultado de la alteración del sistema de conductos pancreáticos y del escape de jugo pancreático. En los pseudoquistes agudos, el jugo está inicialmente contenido por la estructuras circundantes como una colección líquida que después de 4 a 6 semanas desarrolla una pared fibrosa, convirtiéndose por definición en un pseudoquiste. En pacientes con ascitis, el jugo pancreático se escapa del conducto a la cavidad peritoneal. Las fístulas del conducto pancreático pueden llegar al tórax y producir derrames pleurales así como taponamiento pericárdico. Dentro del abdomen, pueden desarrollarse fístulas gástricas, colónicas y de la vena porta (Figura 9).

Los pseudoquistes del páncreas se presentan en 20% a 50% de pacientes con pancreatitis crónica y pueden encontrarse múltiples pseudoquistes en 10% de los pacientes. En los pacientes con pancreatitis crónica los orificios de los conductos tributarios se pueden obstruir por las secreciones espesas o por cálculos de carbonato de calcio, y con el tiempo ocurre dilatación del cístico detrás de la obstrucción. Los quistes más grandes pueden extenderse en el tejido peripancreático. La pared de las estenosis quísticas asociadas al páncreas deben biopsiarse durante la operación para descartar un tumor quístico.

La clave del manejo exitoso operatorio de los pacientes con pseudoquistes sintomáticos secundarios a pancreatitis crónica es definir la anatomía estructural del sistema de conductos pancreáticos mediante CPRE.

Si no se detiene la alteración del conducto pancreático puede causar ascitis o fistulización en la vena porta o en el tórax con hidrotórax subsecuente o taponamiento pericárdico. La falla del tratamiento conservador que consiste en suspender la vía oral, nutrición parenteral total y administración de somatostatina para disminuir la ascitis o las fístulas pancreáticas pleurales después de 6 a 8 semanas, es indicación de la intervención quirúrgica con cistoyeyunostomía en Y de Roux o pancreatoyeyunostomía longitudinal. Alternativamente, si el escape de las fístulas o el pseudoquiste o la ascitis derivan de la cola del páncreas, una opción es la resección distal de la cola con preservación del bazo.

Una nota de precaución respecto al manejo conservador de las fístulas pancreáticas pleurales y la ascitis: nosotros encontramos que 40% de nuestros pacientes que respondieron al manejo conservador de las fístulas pancreáticas pleurales desarrollaron nuevos pseudoquistes en los 18 meses siguientes. Estos se desarrollaron como resultado de las estenosis del conducto pancreático principal y requirieron pancreatoyeyunostomía longitudinal o resección local de la cabeza del páncreas combinada con pancreatoyeyunostomía longitudinal. Somos escépticos respecto a las tasas de éxito del 90% a corto plazo reportadas después de colocar stents endoscópicos transpapilares en el conducto pancreático para pasar el sitio de lesión del conducto pancreático, y que puedan evitar fístulas recidivantes, pseudoquistes y ascitis a largo plazo en pacientes con múltiples estenosis del conducto pancreático.

Obstrucción del conducto colédoco

La obstrucción del conducto colédoco es la complicación más frecuente de la pancreatitis crónica después de la formación del pseudoquiste. El conducto colédoco recorre el páncreas posteriormente, pasando a menudo a través de la sustancia de la glándula, una distancia de 1.5 a 6 cm (promedio 3 cm). En esta localización es vulnerable a estenosis o compresión por fibrosis, inflamación o pseudoquistes. La frecuencia de estenosis o compresión del conducto colédoco en pacientes con pancreatitis crónica varía entre 3.1% y 45.6%; en los que se practica la operación por dolor tiene un promedio de 23%. La variación en la frecuencia de la estenosis del conducto colédoco intrapancreático reportada en la literatura refleja diferencias en la selección de los pacientes, en los grupos de población estudiados, y sobre todo en la definición de lo que constituye evidencia de estenosis y obstrucción. Los reportes que se basan en los niveles elevados de fosfatasa alcalina o bilirrubina o en la estenosis visualizada en la CPRE como criterio de estenosis tienen una tasa de frecuencia de estenosis del conducto colédoco cuatro veces mayor que los que se refieren únicamente a estenosis suficientemente graves para requerir cirugía.

Los niveles de fosfatasa alcalina tres a cinco veces lo normal tienen mayor probabilidad de persistir un mes o más que las elevaciones menores. Estos últimos generalmente declinan en 7 a 10 días. Los niveles de bilirrubina con promedio de 4.4 mg/dl tienen mayor probabilidad de persistir más de un mes que los niveles promedio de 3.0 mg/dl. No se ha demostrado relación directa entre los niveles elevados de fosfatasa alcalina y bilirrubina y el desarrollo de colangitis y cirrosis. La colangitis y la cirrosis biliar son indicaciones inequívocas de descompresión del tracto biliar estenosado. Si no se hace puede ser mortal. La frecuencia de colangitis en asociación con obstrucción biliar secundaria a pancreatitis crónica es de 9.4% y la de cirrosis biliar es de 5.2 %.

En los pacientes con pancreatitis crónica que tienen dolor y una estenosis intrapancreática del conducto biliar se debe practicar más de un puente. La fuente del dolor generalmente es el páncreas y no el tracto biliar obstruído. En esta situación, también debe descomprimirse el conducto pancreático principal.

Las indicaciones quirúrgicas en pacientes con pancreatitis crónica complicada por estenosis intrapancreática del conducto colédoco incluyen colangitis, evidencia morfológica de cambios hepáticos sugestivos de cirrosis biliar, progresión de la estenosis del conducto colédoco basada en evidencia radiológica de dilatación progresiva de los conductos hepáticos y del colédoco, elevación persistente de la bilirrubina sérica o elevación de la fofatasa alcalina tres veces o más el valor normal en un mes, e incapacidad para descartar cáncer. Los pacientes en los que el diagnóstico diferencial del cáncer no es un problema pueden manejarse con coledocoduodenostomía (a menudo no factible debido a la inflamación y fibrosis de los conductos) o coledocoyeyunostomía en Y de Roux además de la pancreatoyeyunostomía longitudinal. El conducto colédoco puede también descomprimirse adecuadamente durante la resección local de la cabeza del páncreas o la resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno, evitando la necesidad de una colecoduodenectomía o una coledocoyeyunostomía por separado. Cuando se libera el conducto colédoco de la fibrosis e inflamación durante la RL-PYL o la resección del páncreas con preservación del duodeno, es mejor practicar una coledocotomía y pasar un dilatador de Bake al duodeno para localizar el conducto y evitar lesionarlo.

Obstrucción duodenal

La obstrucción duodenal puede resultar de inflamación, fibrosis o formación de un pseudoquiste y tiene aproximadamente la mitad de la frecuencia que la obstrucción biliar. La gastroyeyunostomía es curativa.

Complicaciones vasculares

Se presentan alteraciones vasculares hasta en 60% de los pacientes con pancreatitis crónica. Estas alteraciones incluyen trombosis de la vena esplénica asociada a hipertensión portal en el lado izquierdo con o sin várices gástricas, pseudoaneurisma de la vasculatura pancreática y peripancreática y oclusión ateroesclerosa del tronco celíaco. La presencia de estos trastornos puede afectar la selección o el resultado de la cirugía del páncreas.

Trombosis de la vena esplénica

La trombosis de la vena esplénica es frecuente en la pancreatitis crónica, y ocurre sobre todo asociada a un pseudoquiste en el cuerpo o cola del páncreas. Los pseudoaneurismas de la arteria esplénica inducen a menudo trombosis de la vena esplénica. No es rara la hipertensión portal en el lado izquierdo suficientemente grave para causar várices gástricas. Sin embargo, las várices sangrantes se observan en menos del 10% al 20% de los pacientes con trombosis de la vena esplénica. La esplenectomía es curativa. Puede ser necesaria la descompresión del quiste o la pancreatectomía distal en algunos pacientes para eliminar el pseudoquiste acompañante si es sintomático.

Trombosis de la vena porta

Una vena porta trombosada puede reconstituirse con stents metálicos. Siempre debe intentarse la descompresión del sistema portal hipertenso mediante stents antes de una intervención quirúrgica mayor sobre el páncreas.

Pseudoaneurisma

Los pseudoaneurismas de los vasos pancreáticos y peripancreáticos son más a menudo complicación de un pseudoquiste (5% a 10% en los pacientes con pseudoquistes) que esclerosis de la pancreatitis crónica. Las arterias más afectadas en orden de frecuencia son la esplénica, gastroduodenal, pancreaticoduodenal, gástrica y hepática. En los pacientes en que se sospecha un pseudoaneurisma se debe practicar angiografía diagnóstica y terapéutica. La embolización angiográfica es el tratamiento de elección. La reacción inflamatoria intensa alrededor del pseudoquiste y el pseudoaneurisma hacen difícil el control operatorio cuando se está aislando y ligando el vaso sangrante, abriendo el quiste e intentando ligar los vasos sangrantes, o tratando de encontrar los vasos que lo irrigan.



CÁNCER

El cáncer del páncreas se relaciona con la pancreatitis crónica y su tratamiento quirúrgico en dos formas: 1) el cáncer puede injertarse en una pancreatitis crónica pre-existente y representar en esencia una complicación de la enfermedad inflamatoria crónica; y 2) el cáncer puede existir independientemente y en muchas formas simular una pancreatitis crónica. Ambas relaciones hacen que el cáncer se incluya en cualquier discusión del diagnóstico o tratamiento de la pancreatitis aguda.

No es posible la distinción preoperatoria entre pancreatitis crónica y cáncer con las técnicas actuales aproximadamente en 10% de los pacientes con obstrucción no calculosa del conducto colédoco. Se debe mantener un alto nivel de sospecha de cáncer pancreático para evitar pasar por alto el diagnóstico, porque hay muchos escollos.

La presencia de cáncer pancreático no se puede excluir por los antecedentes de alcoholismo y pancreatitis calcificada pre-existente, ya que la prevalencia del cáncer pancreático es mayor en este grupo que en la población general. También se debe tener en mente que los tumores quísticos pueden tener el aspecto de pseudoquistes. Hemos tenido dos pacientes tratados en otra parte en que se han practicado dos procedimientos de drenaje por lo que se creyó era un pseudoquiste pero de hecho fue un tumor quístico. La biopsia de la pared del quiste durante la operación es esencial para descartar un tumor quístico. La presencia de revestimiento epitelial de la pared del quiste es sinónimo del diagnóstico de un tumor quístico. Los cistadenomas mucinosos son tumores premalignos y deben extirparse, como los cistadenocarcinomas mucinosos.

El cáncer pancreático que obstruye el conducto pancreático principal puede causar pancreatitis aguda y/o formación de un quiste en el cuerpo y cola del páncreas, desviando la atención del cáncer en la cabeza del páncreas, responsable de estos cambios. La mayoría de series grandes que reportan los resultados de la pancreatoyeyunostomía para la pancreatitis crónica tienen algunos pacientes en que posteriormente se comprobó cáncer pancreático y no pancreatitis.

La ausencia de antecedentes de alcoholismo en pacientes de más de 50 años de edad etiquetados como pancreatitis de inicio reciente debe ser una advertencia de que el cáncer puede ser la causa y debe descartarse. En estos pacientes, se debe obtener CA 19-9 si el paciente no está ictérico. El nivel de Ca 19-9 no es útil en paciente ictéricos o en pacientes con hepatopatías porque en esas situaciones se eleva inespecíficamente.

El patrón de la ictericia puede ser útil para distinguir a los pacientes con cáncer pancreático de los que no tienen esta enfermedad. Los pacientes con obstrucción del conducto colédoco secundaria a neoplasia tienen elevación progresiva del nivel de bilirrubina sérica hasta 20 mg/dl o más. Los niveles de bilirrubina en los pacientes con pancreatitis crónica raras veces exceden de 10.9 mg/dl y en promedio son de 3.9 mg/dl. Además, los niveles de bilirrubina generalmente disminuyen en 7 a 10 días después que desaparece la inflamación en los pacientes cuya lesión básica es el dolor crónico.

Cuando todas las maniobras diagnósticas disponibles fallan para esclarecer y persiste la duda de si un paciente tiene cáncer o pancreatitis crónica, la pancreatoduodenectomía es la operación de elección.



RESULTADOS

Mortalidad operatoria

Las tasas de mortalidad operatoria han disminuido en años recientes en todas las operaciones pancreáticas, pero en ningún caso más que en la pancreatoduodenectomía (Cuadro 1).

Muerte tardía

El número de muertes tardías después de las operaciones para alivio del dolor es similar (Cuadro 2).

Alivio del dolor

Los reportes del seguimiento del alivio del dolor muestran un alivio adecuado del dolor inicialmente en 80% de los pacientes después de la pancreatoyeyunostomía longitudinal con deterioro en los años siguientes. Hacia los 5 años aproximadamente 50% de los pacientes continúan con alivio adecuado del dolor. No se sabe si los resultados de la RL-PYL y la resección de la cabeza del páncreas preservando el duodeno se mantendrán con el tiempo, ya que el promedio actual de seguimiento es solamente de 37 y 42 meses, respectivamente, para estos nuevos procedimientos. El procedimiento de RL-PYL (Frey) se ha reportado en 75 pacientes (15): 50 de nuestra institución, seis de un estudio piloto, y 19 de un estudio aleatorio (16) que comparó la RL-PYL con la resección con preservación del duodeno (no se observaron diferencias en el alivio del dolor).

No hubo mortalidad en 72 pacientes en que se practicó la RL-PYL. Entre los 50 pacientes operados en los Estados Unidos, el promedio de estancia fue de 19 días (incluye 15 pacientes que recibieron nutrición parenteral total [NPT] preoperatoria un promedio de 14 días). En ausencia de NPT o de complicaciones (6 pacientes) el promedio de estancia fue de 12 días. Setenta y seis porciento tuvieron un buen resultado, 13% mejoraron, y en 11% falló la operación. Ningún paciente fue reoperado por pancreatitis. De 219 pacientes con resección de la cabeza del páncreas con preservación del duodeno seguidos un promedio de 452 meses, se reportó que 79% tuvieron buenos resultados, 11% mejoraron y la operación falló en 10%. Estos resultados son similares a la pancreatoduodenectomía: 60% tuvieron alivio adecuado del dolor, 30% están mejor y en 10% la operación ha fallado después de 5 años de seguimiento. En tanto que se puede suponer que la pancreatectomía total, con o si auto-transplante produciría alivio completo del dolor, este no es el caso; los resultados son similares a la RL-PYL, la resección con preservación del duodeno y la pancreatoduodenectomía.

La pregunta de cuál es la operación más eficaz para aliviar el dolor de la pancreatitis crónica no es contestable actualmente por las siguientes razones:

1. No hay una sola operación que proporcione alivio óptimo del dolor y que esté dirigida a todas las complicaciones de la pancreatitis crónica. En el tiempo en que practicamos 50 RL-PYLs, también practicamos 17 pancreatectomías distales y 14 pancretoduodenectomías para la pancreatitis crónica. El éxito de la RL-PYL o de cualquier otra operación para el manejo del dolor y las complicaciones asociadas a la pancreatitis crónica refleja parcialmente la habilidad del cirujano para hacer coincidir los problemas del paciente con la solución más apropiada. La falla en hacerlo pudo ser causa de la falla para aliviar el dolor o resolver las complicaciones de la pancreatitis crónica, no porque la operación fallara sino porque la operación escogida no fue la más adecuada.

2. La selección del paciente y las diferentes poblaciones de pacientes pueden tener impacto sobre la frecuencia del alivio del dolor. Por ejemplo, algunos cirujanos no operan pacientes adictos a los narcóticos o al alcohol sin evidencia de abstinencia, mientras que otros sí lo hacen. Inclusive si se alivia el dolor, los adictos pueden continuar quejándose para sostener su drogadicción. Los excesos en la bebida en las regiones urbanas de los Estados Unidos tienen poca semejanza con beber vino socialmente, que es parte de la vida diaria en Italia y Francia.

3. La clasificación de los pacientes respecto al alivio del dolor no siempre es fácil. Por ejemplo, algunos pacientes tienen un historia de frecuentes hospitalizaciones y visitas al departamento de urgencias por dolor, pidiendo grandes cantidades de narcóticos, y no han tenido empleo durante años. Después de la cirugía, estos pacientes pueden seguir siendo adictos, se quejan de dolor y no son capaces o no están dispuestos a trabajar. Sin embargo, pueden no requerir ya hospitalización o visitas al departamento de urgencias y sus necesidades de narcóticas pueden haberse reducido. Nosotros clasificamos a estos pacientes como adictos y no con mejoría, aun cuando su manejo se ha simplificado y su costo para la sociedad se ha reducido.

4. La deficiencia más seria para juzgar la eficacia relativa de las diferentes operaciones para proporcionar alivio del dolor deriva de la ausencia de un método uniforme para valorar el dolor, utilizado en forma generalizada o aceptado para los reportes de los resultados operatorios. Para corregir esta deficiencia, un editorial reciente en Archives of Surgery recomienda el uso del seguimiento preoperatorio y postoperatorio utilizando una escala del dolor en la cual 0 representa ausencia de dolor y 10 representa el peor dolor imaginable. El paciente hace la determinación. El dolor mínimo se define como menos de 2 en la escala del dolor. El consumo de narcóticos se clasifica como mínimo (Vicodin o equivalente 1 o 2 días al mes)., moderado (Vicodin semanal a diario), y mayor (Demerol o equivalente semanal a diario). También se recomienda valoración de la calidad de vida.

Otros factores que pueden influir sobre el resultado en los pacientes con pancreatitis crónica son los efectos del alcoholismo continuado y el momento de la descompresión del conducto. La abstinencia del alcohol hace más lenta pero no revierte la progresión de la pancreatitis crónica inducida por alcohol. La descompresión del conducto pancreático principal antes que se altere la función exocrina y endocrina, hace más lenta pero no revierte la progresión de la insuficiencia exocrina y endocrina. Sin embargo, esta conclusión necesita confirmarse.

Referencias