NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — El concepto es que están muy lejos los beneficios de los suplementos de vitamina E, para la prevención o tratamiento de la CAD (por enfermedad arterial coronaria), de acuerdo con un artículo de revisión publicado el lunes, en la edición del 28 de junio de la revista Archives of Internal Medicine.
"A pesar de que algunos resultados epidemiológicos y de estudios in vitro, apoyan el uso de la vitamina E, los resultados de estudios prospectivos y controlados, son escasos e inconclusos," señalan en el artículo la Dra. Anne P. Spencer de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Sur en Charleston, EUA y sus colaboradores del Colegio Médico de Virginia en Richmond.
Mientras que a la fecha, algunos estudios "sugieren" que un suplemento de vitamina E puede proteger contra el CAD, varias preguntas no se han resuelto, tales como "...la dosis optima, duración del uso y método de consumo," escriben.
En ausencia de información concluyente, el grupo de la Dra. Spencer afirma que "todos los pacientes", deben recibir información sobre el apego a una dieta baja en grasa y alta en frutas y verduras, que son fuentes adecuadas de vitamina E. Los suplementos de vitamina E, "pueden considerarse" en pacientes con CAD o aquellos en alto riesgo de desarrollar CAD, "...pero los efectos benéficos potenciales deben sopesarse contra los posibles efectos adversos a largo plazo, desconocidos."
El editorialista, Dr. Gordon A. Ewy del Centro de Cardiología de la Universidad de Arizona en Tucson, EUA, señala que existen cuando menos tres razones que deben tomarse en consideración, cuando menos hasta este momento, para mantenerse alejado de la prescripción de la vitamina E y otros antioxidantes.
La primera es el "...posible desequilibrio inducido por el exceso de suplementos vitamínicos." La segunda razón es la duda reciente acerca de "...la hipótesis oxidativa del colesterol LDL en la patogénesis de la arteriosclerosis coronaria."
Y la tercera razón son los hallazgos del Estudio Cambridge Sobre Antioxidantes en Cardiología, en el que el tratamiento con vitamina E, mostró que reduce la incidencia de infarto al miocardio, pero la ausencia de defunciones está por confirmarse. En este estudio, hubo una defunción más en los sujetos que consumían suplementos de vitamina E.
"La evidencia de que la disminución de colesterol LDL con un estatin, disminuye las complicaciones de la enfermedad arterial coronaria, es abrumadora," concluye el Dr. Ewy. "El tratamiento antioxidante está lejos de demostrarlo, aún cuando muchos individuos están tomando antioxidantes, suponiendo que se están protegiendo de los daños de la arteriosclerosis y no toman el tratamiento que ha demostrado sus beneficios; ‘están pintando las paredes sin eliminar las termitas." Arch Intern Med 1999;159:1279-80, 1313-20

Reacciones cutáneas severas por antiepilépticos

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — A corto plazo, el uso de algunos agentes antiepilépticos puede causar el síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica.
Después de 8 semanas, "...el uso continuo de antiepilépticos no está asociado con un incremento sustancial en el riesgo de reacciones cutáneas severas, si bien la posibilidad de un incremento residual entre los usuarios de fenobarbital, no se puede excluir," informa el Dr. Berthold Rzany, de la Universidad de Heidelberg, Mannheim, Alemania y los investigadores del Estudio Internacional de Casos y Controles sobre Reacciones Adversas Cutáneas Severas.
Los autores usaron un estudio de casos y controles integrado por 352 pacientes con síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis epidérmica tóxica y 1,597 controles, para examinar el efecto de los medicamentos antiepilépticos en la etiología de estas alteraciones.
Entre los pacientes sometidos al estudio, el 21% informó haber consumido medicamentos antiepilépticos, comparados con solo el 2% de los controles.
El riesgo elevado de reacciones cutáneas en pacientes que usan medicamentos antiepilépticos, fue casi confinado en su totalidad a las primeras 8 semanas de uso, informan los investigadores en la edición del 26 de junio de la revista The Lancet.
Durante este período, el riesgo relativo univariado del síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis epidérmica tóxica, ligada al uso de fenobarbital fue de 57; el riesgo relativo univariado de estas condiciones asociadas con la fenitoína fue de 91; y el riesgo relativo univariado asociado con la carbamacepina, fue de 120.
Después de 8 semanas, el riesgo relativo disminuye sustancialmente, a 6.2 para el fenobarbital, 1.2 para la fenitoína y a 0.4 para la carbamacepina.
El consumo de ácido valproico, parece incrementar el riesgo de alteraciones cutáneas. Sin embargo, el Dr. Rzany sus colaboradores consideran que esta asociación pudo haber sido causada por otros medicamentos usados en forma concurrente.
Con base en estos resultados, los autores calculan que aproximadamente el 16% de todos los casos de síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica, se pueden atribuir al uso a corto plazo de los antiepilépticos.
Los investigadores advierten a los médicos, que también deben vigilar la presencia de complicaciones cutáneas en los pacientes que consumen lamotrigine, debido a que numerosos informes también han relacionado este medicamento con alteraciones cutáneas."
Para los pacientes que consumen medicamentos antiepilépticos tanto al corto como a largo plazo, el Dr. Rzany y sus colegas, sugieren que, en aquellos que desarrollan síndrome de Stevens-Johnson o necrolisis epidérmica tóxica, "...el procedimiento de detección de sensibilidad inicial, permitirá seleccionar aquellos antiepilépticos de uso al corto plazo y continuar con aquellos recomendados para su uso prolongado, más allá de las 8 semanas." Lancet 1999;353:2190-4

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Indicador de respuesta al interferon en hepatitis C

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — El índice generado por la gama-glutamiltransferasa (gama-GT) y la alanino-transaminasa (ALT), es un indicador pronóstico "más confiable", de respuesta al interferon alfa en pacientes con infección hepática crónica por virus C (HCV), comparado con la variabilidad en la sensibilidad al interferon en determinadas regiones.
La Dra. Sabine Mihm y sus colaboradores de la Universidad Georg-August en Gottingen, Alemania, compararon la eficacia de dos factores pronósticos propuestos, en la predicción de la respuesta al interferon alfa en 65 pacientes con HCV crónica.
Como se demostró anteriormente, el índice gama-GT/ALT, fue un buen indicador pronóstico de la respuesta virológica inicial al interferon alfa. "Más importante", afirman los investigadores en la edición de julio de la revista Journal of Medical Virology, este indicador mostró ser una mejor herramienta pronóstica del resultado clínico final, que la sensibilidad variable al interferon en determinadas regiones.
El genotipo del HCV, también parece estar asociado con la respuesta al interferon alfa, señala la Dra. Mihm y sus colegas. "Con respecto a los pacientes infectados con el tipo 3 a , el número relativo de pacientes que responden al tratamiento, es claramente superior, comparado con los pacientes infectados con el tipo 1b."
El equipo alemán concluye que la combinación del genotipo del HCV y el índice gama-GT/ALT, es útil para pronosticar la respuesta de los pacientes al interferon alfa, y tiene el atractivo agregado de que puede "...obtenerse fácilmente de los archivos de los pacientes, sin ninguna otra prueba adicional." J Med Virol 1999;58:227-34

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Contra el sarampión, dos vacunas es mejor que una

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — Dos vacunas contra el sarampión, son significativamente mejores que una, particularmente cuando ambas son administradas después del primer año de vida, de acuerdo con los resultados de un estudio canadiense.
El Dr. Gaston De Serres del Centre de Sante Publique de Quebec, en Beauport, y sus colaboradores, revisaron los antecedentes de vacunación de 5,542 niños diagnosticados con sarampión en Ontario, entre 1990 y 1996, así como del triple de niños pareados de control, sin el antecedente de infección.
La mejor protección contra el sarampión fue alcanzada con dos dosis de la vacuna, ambas administradas después del primer año de vida, informa el equipo multicéntrico en la edición de julio de la revista The Journal of Infectious Diseases. "Los niños que recibieron la primera dosis de vacuna contra el sarampión a los 11 meses de edad y su segunda dosis después de los 12 meses, tuvieron un riesgo significativamente más alto de padecer sarampión, comparados con aquellos que recibieron ambas dosis, después del primer año de vida."
El intervalo entre la primera y segunda dosis, no parece ser importante. "No hubo mejoría en la protección contra el sarampión, cuando el intervalo entre la primera y segunda dosis, se incrementó de <6 meses a más de eso," escribe el Dr. De Serres y sus colaboradores.
Como se esperaba, la protección obtenida por una dosis única de vacuna contra el sarampión, fue máxima cuando esta dosis se administró a los 15 meses de edad. Los investigadores encontraron que el riesgo de contraer el sarampión, fue cinco veces mayor entre los niños que recibieron una dosis única de la vacuna cuando tenían 15 meses de edad o mayores, comparados con aquellos que recibieron dos vacunas después del primer año de vida.
Si bien la eficacia protectora de una tercera dosis de vacuna contra el sarampión "se desconoce", los investigadores recomiendan dos dosis adicionales a los niños que recibieron su primera vacuna contra el sarampión, antes del primer año de edad. J Infect Dis 1999;180:187-90

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Diferencias en la mortalidad por S. aureus

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — La bacteremia por Staphylococcus aureus, es una infección más peligrosa en los ancianos que en los pacientes jóvenes, con una tasa de defunción de más del doble.
El efecto de la edad sobre el pronóstico en los pacientes con bacteremia por S. aureus, sigue sin aclararse debido a los resultados contradictorios de varios estudios retrospectivos, pequeños, sobre esta asociación, explica el Dr. R. Scott McClelland y sus colaboradores de la Universidad Duke en Durham, Carolina del Norte, EUA, en la edición del 14 de junio de la revista Archives of Internal Medicine.
Por esta razón el Dr. McClelland y sus colegas, realizan la evaluación prospectiva más larga hasta la fecha de esta asociación, en 385 pacientes en Duke, entre septiembre de 1994 hasta febrero de 1998.
En una comparación de resultados de los pacientes entre los 66 y 90 años de edad, con aquellos de 18 a 60, los investigadores encontraron que tanto la mortalidad total como la mortalidad atribuible a la bacteremia por S. aureus, fueron de más del doble en los integrantes del grupo más viejo, que en los pacientes más jóvenes, con riesgos relativos de 2.21 y 2.30, respectivamente.
"Aproximadamente una tercera parte de los pacientes ancianos que seguimos en su evolución clínica, fallecieron entre las 12 semanas de su diagnóstico," escribe el equipo de investigadores de Duke.
La infección con sepas meticilino-resistentes, también se asoció con un incremento en la mortalidad, pero solo en el grupo de ancianos, con un riesgo relativo de 2.59, de acuerdo con el artículo.
Los pacientes ancianos, tuvieron menos de tres veces la posibilidad de presentarse con fiebre, comparados con el resto, señala el Dr. McClelland y sus colegas. Este hallazgo podría en parte, explicar el incremento en la mortalidad en este grupo de edad, especulan, debido a que "la ausencia de fiebre pudo retrasar el diagnóstico y tratamiento."
Los resultados tienen implicaciones importantes para la prevención y tratamiento de la bacteremia por S. aureus en los ancianos, así como para el desarrollo de futuros estudios en pacientes con esta infección. "Se deben tener ciertas consideraciones en el uso de vancomicina para el tratamiento empírico de los pacientes ancianos con posible bacteremia por S. aureus," recomiendan los autores. "Sin embargo, la selección empírica del antibiótico en un paciente individual, también debe guiarse por el conocimiento de los patrones locales de resistencia y los factores de riesgo individuales del paciente con infección originada por organismos resistentes," agregan. Arch Intern Med 1999;159:1244-7

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Alternativas a la THS contra menopausia

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — Los suplementos dietéticos con isoflavones, que se sabe tienen actividad estrogénica, pueden aliviar los síntomas de la menopausia y reducir el riesgo de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares en la mujer postmenopausica, de acuerdo con los resultados preliminares de una investigación, presentados recientemente en la reunión de la Sociedad de Endocrinología en San Diego, EUA.
La Dra. Lisa B. Nachtigall de la Universidad Tufts en Boston, Masschusetts, EUA, presentó los resultados del primer estudio sobre Promensil (Novagen, Inc.), en los EUA, un suplemento dietético que contiene isoflavones derivados del trébol rojo. El uso a corto plazo del Promensil por las mujeres postmenopausicas, fue seguro y efectivo en el alivio de los síntomas vasomotores, según lo encontró un equipo de investigadores dirigidos por la Dra. Nachtigall.
En un estudio piloto no controlado, los investigadores invitaron a 16 pacientes con síntomas menopausicos, para que tomaran 40 mg de isoflavones diariamente, durante 2 o 3 meses. Después de 8 semanas de tratamiento, los registros de las pacientes indicaban una disminución significativa del 56% en el número promedio de bochornos, así como disminuciones significativas en la intensidad de los bochornos y sudoraciones nocturnas.
El grupo de la Dra. Nachtigall determinó que el grosor endometrial promedio , evaluado por ultrasonido transvaginal, permaneció sin cambios a las 8 semanas, comparado con las condiciones iniciales. Durante el mismo período, no hubo cambios significativos en los lípidos séricos o niveles de hormonas reproductivas.
Probablemente, el Promensil "...no es tan efectivo como los estrógenos,", dijo la Dra. Nachtigall a esta agencia de noticias durante la reunión, "...pero es una buena alternativa para las mujeres que no quieren o no pueden tomar los estrógenos." La autora calificó el suplemento como "bastante seguro", afirmando que "...no hubo efectos colaterales adversos."
En forma independiente, el Dr. Michael D. Scheiber y sus colaboradores de la Universidad de Cincinnati, en Ohio, EUA, presentaron la información de 3 meses, de las primeras 42 de 50 mujeres menopausicas no fumadoras, reclutadas en un estudio sobre los suplementos dietéticos de soya, que se realiza actualmente.
Las pacientes consumieron 3 porciones de productos de soya diariamente, seleccionando entre nuez de soya tostada, 10 g por porción y leche de soya, 250 mL por porción. El equipo de investigadores estima que el consumo diario de isoflavones de estas pacientes, fue de aproximadamente 60 mg.
A los 3 meses de seguimiento, los investigadores detectaron una reducción significativa de reabsorción ósea, un incremento significativo de formación de hueso, un efecto antioxidante significativo, así como una mejoría significativa en los niveles de colesterol HDL y del índice HDL-colesterol total. No hubo cambios significativos en los triglicéridos.
"Nuestro estudio demuestra que existe un claro efecto biológico de los productos contenidos en los alimentos con soya natural," dijo el Dr. Scheiber a esta agencia de noticias. "Si estas reducciones en los factores de riesgo cardiovascular y osteoporótico, se transformarán o no en la reducción de fracturas de cadera y eventos cardiacos, requiere analizarse a largo plazo en un estudio cuidadosamente controlado."
El Dr. Scheiber comentó que las nueces de soya tostadas, son la mejor fuente de isoflavones. "Tienen el más alto contenido de la mínima cantidad que se debe consumir." La proteína vegetal texturizada, también es una excelente fuente de isoflavones, dijo.

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Factores exógenos y endógenos del autismo

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — La incidencia de alteraciones autoinmunes es mayor en las madres y otros parientes, de pacientes con autismo, de acuerdo con los autores de un estudio realizado en los EUA.
"El mayor número de alteraciones autoinmunes, sugiere que en algunas familias con autismo, la disfunción inmunológica podría interactuar con varios factores ambientales, para obtener una función específica en la patogénesis del autismo," escribe la Dra. Anne M. Comi del Hospital Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, EUA y sus colegas de un equipo multicéntrico. Su informe aparece publicado en la edición de junio de la revista Journal of Child Neurology.
Los autores usaron cuestionarios para entrevistar a familias de 61 pacientes autistas y 46 controles sanos, con el propósito de determinar la frecuencia de alteraciones autoinmunes en los parientes, así como la presencia de eventos médicos tempranos.
Los autores informan que "el número promedio de alteraciones autoinmunes fue mayor en las familias con autismo." También señalan que "conforme el número de miembros de la familia con alteraciones autoinmunes se incrementa de uno a tres, el riesgo de autismo es mayor, con riesgos relativos que se incrementan de 1.9 a 5.5, respectivamente."
De acuerdo con el artículo, el autismo fue 8.8 veces más probable en los sujetos cuyas madres tenían alteraciones autoinmunes, y 6.0 veces más probable si los parientes de primer grado, tenían alteraciones autoinmunes.
"La alteración autoinmune más común en ambos grupos [autistas y controles], fue la diabetes tipo 1, artritis reumatoide del adulto, hipotiroidismo y lupus eritematoso sistémico," escriben los autores.
El grupo de la Dra. Comi encontró también "...varios eventos médicos, incluyendo infecciones maternas, asfixia, prematurez, lesiones severas y convulsiones, como asociados con el autismo," pero señalan que "...la fuerza de estas observaciones no alcanzó significancia estadística, posiblemente debido al pequeño tamaño de la muestra."
Los autores señalan que la incidencia de alergias fue del 39% en el grupo control y de 11% en el grupo de autistas. "Nuestros resultados sobre la menor incidencia de alergias en autistas, podrían señalar hacia una falla en la regulación en el sistema autoinmune," escriben los autores.
Sugieren que se requiere de futuros estudios para confirmar sus resultados. El establecimiento de "...una base de datos sobre autismo, en colaboración...podría aumentar la cantidad de pacientes y permitiría subdividir los pacientes con autismo en subgrupos clínicamente relevantes," afirman. J Child Neurol 1999;14:388-94

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Subregistro del asma laboral

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — Debido a que el programa de vigilancia de varios tipos de asma, depende de que los médicos reconozcan y reporten el asma relacionado con el trabajo, la prevalencia de este tipo de condiciones puede subestimarse, de acuerdo con un resumen publicado con los Centros de Control de Enfermedades y Prevención (CDC).
En la edición del 25 de junio de la revista Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), la Dra. Ruth Ann Romero Jajosky del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) y sus colaboradores, informan los resultados de la encuesta sobre asma laboral, realizada en colaboración con el Sistema de Notificación de Eventos Centinela de Riesgos Ocupacionales (SENSOR).
La sección de asma laboral del programa SENSOR, proporciona información de California, Massachusetts, Michigan y Nueva Jersey, EUA. Desde 1993 hasta 1995, se han identificado 1101 casos de asma relacionado con el trabajo, en estos estados. En general, un total de 19.1% de los casos, fueron considerados como agravados por el trabajo, debido a que exacerbaban las condiciones preexistentes. En California, esta situación aportó el 34.2% de los casos, Massachusetts el 12.8%, Michigan el 9.9% y Nueva Jersey el 12.9%.
Para el análisis se tomó en consideración el asma inducido por la exposición en los lugares de trabajo, el asma de nuevo inicio. En California, esta situación aportó el 65.8% de los casos, Massachusetts el 87.2%, Michigan el 90.1% y Nueva Jersey el 87.1%. De estos casos, el 11.2% parece que se debió al síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS), y el 69.8% fue clasificado como asma ocupacional.
Los promotores de asma conocidos, estuvieron involucrados en el 27.3% de los casos. Entre las causas más frecuentemente reportadas de asma relacionado con las condiciones de trabajo, estuvieron los contaminantes aéreos interiores, polvos, materiales de limpieza, lubricantes como los líquidos para el funcionamiento de metales y los disocianatos.
Los investigadores, que observaron que en Michigan y Nueva Jersey "existen evidencias objetivas de asma relacionado con el trabajo, documentado en los registros médicos del 3.4% de los casos," señalan que los médicos no están "...sistematizando el desarrollo de pruebas fisiológicas objetivas." Concluyen también que la información parece subestimar la magnitud del problema del asma laboral y solicitan que los médicos "...evalúen la existencia de estándares de exposición a agentes específicos, de los que se sabe inducen el desarrollo de asma ocupacional."

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Alteraciones en la estructura cerebral y cefalea

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — En la edición de julio de la revista Nature Medicine, investigadores ingleses describen una alteración no reconocida anteriormente, en la región hipotalámica de pacientes con cefalea en racimos. Consideran que estos resultados sugieren que el "...punto de vista actual sobre la neurobiología de la cefalea en racimos, requiere de una revisión completa."
Actualmente se considera que los pacientes con cefalea primaria, tal como la cefalea en racimos y la migraña, experimentan episodios de función cerebral anormal, estos pacientes tienen una estructura cerebral completamente normal, explica el Dr. Peter Goadsby del Instituto de Neurología y sus colaboradores en Londres. Para evaluar la validez de estos conceptos, el equipo del Dr. Goadsby usó la morfometría basada en voxel, para examinar la estructura cerebral de 25 pacientes con cefalea en racimos y 29 controles.
Comparados con los controles, los pacientes con cefalea tienen una "...diferencia estructural significativa en la densidad de la materia gris." Esta diferencia estructural fue "...bilateral en el diencéfalo, adyacente al tercer ventrículo y frontal al acueducto, coincidiendo con la porción posteroinferior del hipotálamo."
El área fue "...casi idéntica a la del área de activación durante el ataque agudo de cefalea en racimo." Los investigadores también fueron capaces de detectar estas alteraciones estructurales, durante la cefalea aguda, así como durante los intervalos libres de cefalea.
"El hipotálamo es la parte del cerebro asociada con los ritmos circadianos," agregó el Dr. Goadsby en el comunicado de prensa de The Wellcome Trust, que patrocinó la investigación. "Nuestros resultados demuestran por primera vez, la localización precisa del cerebro involucrada en la cefalea en racimos, y ayuda a explicar porqué esta situación muestra tales variaciones estacionales tan específicas, así como una regularidad casi cronométrica," continuó.
Los investigadores consideran que los nuevos resultados indican "...la necesidad de una reevaluación radical de los conceptos sobre la cefalea primaria, incluyendo la migraña y la cefalea tipo tensional...en la que el cerebro es considerado como estructuralmente normal." Nat Med 1999;5:836-8

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Eficacia y seguridad del Etanercept en ICC

NUEVA YORK, Junio 30 (Reuters) — Las fases iniciales del estudio del Etanercept en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), sugieren el factor antagonista de necrosis tumoral (TNF), es seguro y que a las altas dosis estudiadas mejoran los signos y síntomas.
En un estudio doble ciego de dosis progresivas, la Dra. Anita Deswal del Colegio de Medicina Baylor en Houston, Texas, EUA y sus colaboradores de Immunex Corp. Seattle, Washington, probaron el placebo contra el Etanercept a dosis de 1, 4 o 10 mg por metro cuadrado de superficie, en 18 pacientes con insuficiencia cardiaca clase III según la clasificación NYHA.
El Etanercept fue administrado en una infusión intravenosa única. Los investigadores evaluaron la seguridad y eficacia durante los días 1, 2, 7 y 14.
La Dra. Deswal y sus colaboradores encontraron que las dos dosis más elevadas de Etanercept, fueron asociadas con una disminución en la bioactividad del TNF y dio como resultado una mejoría en los indicadores de calidad de vida, así como mejoría en la tolerancia al ejercicio y un incremento en la fracción de eyección en la población sometida al estudio. El Etanercept no produjo efectos adversos, informan los investigadores en la edición del 29 de junio de la revista Circulation: Publicación de la Asociación Americana de Cardiología.
En un editorial anexo, el Dr. Gary S. Francis de la Fundación Clínica Cleveland, en Ohio, EUA, señala que "al contrario de la artritis reumatoide y la enfermedad inflamatoria del intestino, en quienes los inhibidores del TNF han demostrado que son grandes promesas, la insuficiencia cardiaca, por lo general no se considera una condición inflamatoria pura...La contribución cuantitativa de las citoquinas hacia la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca, no está clara."
Pero el trabajo del grupo de la Dra. Deswal proporciona "pruebas del principio", señala el Dr. Francis. Afirma que los resultados del estudio representan "...una luz verde para proceder con un estudio clínico a gran escala..." para probar la hipótesis de que los antagonistas de citoquinas como el Etanercept pueden detener la evolución progresiva de la insuficiencia cardiaca. Circulation 1999;99:3213-4, 3224-6

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